Боль в позвоночнике в области поясницы

11 Сентябрь 2021

86188

0

3.7 из 5

На то, что болит позвоночник в области поясницы, жалуется порядка 40—80% людей, но обращается за медицинской помощью не более 25% из них. В действительности подобные неприятные ощущения могут быть обусловлены как относительно безобидными причинами, так и патологическими изменениями в позвоночнике. Поэтому относиться к ним пренебрежительно не стоит.

Причины болей в пояснице

Позвоночник состоит из целого комплекса структурных элементов: кости, суставы, межпозвонковые диски, связки, нервы. Изменения в любом из них могут сопровождаться болевыми ощущениями, причем разного характера. Кроме того, позвоночный столб окружают околопозвоночные мышцы, боли в которых пациенты нередко путают с болями в позвоночнике. Таким образом, причин возникновения болевых ощущений может быть множество. Это может быть переутомление, естественная перестройка организма при беременности и т. д. Но если боли возникают регулярно, стоит обратиться к вертебрологу или неврологу, так как нередко то, что систематически болит позвоночник в области поясницы, указывает на развитие определенных заболеваний.

Чаще всего в таких ситуациях у больных диагностируются:

• патологии межпозвоночных дисков (снижение высоты диска, протрузии, межпозвонковые грыжи, дисцит);
• патологии фасеточных суставов(спондилоартроз, кисты суставов);
• воспалительные заболевания (болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, псориатический артрит)
• компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза;
• неопластические поражения позвоночника.

Патологии межпозвоночных дисков

Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков или остеохондроз весьма распространен, особенно среди лиц молодого и среднего возраста. Это во многом обусловлено необходимостью подолгу сидеть или заниматься тяжелым физическим трудом. В пожилом возрасте диск усыхает и позвонки между собой срастаются.

Уже на начальных этапах возникновения дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках, представляющих собой разделяющие тела позвонков хрящи особой конфигурации, может возникать боль в позвоночнике. Это обусловлено раздражением болевых рецепторов наружных слоев диска, а также задней продольной связки позвоночника. Нередко остеохондроз провоцирует асептический воспалительный процесс, что приводит к рефлекторному спазму сегментарных мышц. В результате боли в позвоночнике усиливаются, а также возникают ограничения подвижности.

Остеохондроз склонен постоянно прогрессировать, особенно при отсутствии соответствующего лечения и коррекции образа жизни. Впоследствии он приводит к образованию протрузий, а в дальнейшем и межпозвонковых грыж, что провоцирует усугубление имеющихся симптомов и появление новых.

Поясничный отдел в виду того, что на него приходятся наивысшие нагрузки в повседневной деятельности, поражается чаще всего.

Протрузии представляют собой выпячивания диска при сохранении целостности его наружной оболочки, называемой фиброзным кольцом. При сохранении влияния провоцирующих факторов со временем волокна фиброзного кольца не выдерживают нагрузки и давления внутреннего содержимого диска (пульпозного ядра) и разрываются. В результате ядро выходит за пределы физиологического положения межпозвоночного диска. При этом всегда болит позвоночник в области поясницы или боль иррадиирует в ногу, а дискомфорт усиливается при резких движениях, наклонах, подъеме тяжелых предметов, натуживании, кашле, чихании, смехе, а также при длительном сидении в одной позе, ходьбе, стоянии.

Нередко пациенты с уже сформировавшимися протрузиями и грыжами неосознанно принимают вынужденную позу, немного наклоняясь в здоровую сторону. При этом боли в позвоночнике в области поясницы могут достигать высокой интенсивности, лишая человека трудоспособности. В таких случаях он вынужден придерживаться постельного режима, а для облегчения болевого синдрома подтягивает согнутую и приведенную к животу ногу.

Чаще всего протрузии и грыжи формируются в сторону позвоночного канала, в котором проходит спинной мозг (конский хвост) и ответвляющиеся от него нервные корешки. Последние проходят сквозь естественные отверстия в телах позвонков и в дальнейшем разветвляются на поясничное сплетение, которое отвечает за иннервацию нижних конечностей и различных органов (в том числе половых).

Поэтому нередко при длительно текущем остеохондрозе, образовании грыж в области поясничного отдела боли в позвоночнике постепенно не только усиливаются, но и дополняются другими нарушениями. Если деформированный диск или отекшие вследствие воспалительного процесса мягкие ткани сдавливают проходящий вблизи них спинномозговой корешок, возникают неврологические расстройства. Поэтому боли в позвоночнике в области поясницы могут дополняться отдающими в ягодицы, пах, переднюю, внутреннюю, наружную часть бедра, голени и стопу. Это зависит от того, какой именно нервный корешок будет ущемлен, т. е. на уровне какого позвоночно-двигательного сегмента будут наблюдаться патологические изменения. Также в соответствующих зонах нижних конечностей могут наблюдаться расстройства чувствительности в виде ощущения ползания мурашек, онемения, изменения восприимчивости к температурным, болевым, тактильным раздражителям и ограничения подвижности.

Возникающие при остеохондрозе и его осложнениях изменения высоты, функциональности дисков приводят к поражению суставного аппарата позвоночника, а также дегенерации самих тел позвонков. Следствием этого становится развитие спондилеза, т. е. обызвествление передней продольной связки и образование костно-хрящевых наростов на поверхности тел позвонков (остеофитов). Они могут не только травмировать окружающие ткани и сдавливать спинномозговые корешки, вызывая сильную боль в позвоночнике, но и срастаться между собой. В результате соседние тела позвонков объединяются в единое целое, что резко ограничивает подвижность в пояснице.

Остеохондроз может сопровождаться реактивными изменениями в телах позвонков, в частности реактивным асептическим спондилитом, приводящим к остеосклерозу. Это сопровождается уплотнением костной ткани и резко повышает вероятность возникновения переломов позвонков.

Заболевания фасеточных суставов

Патологии дугоотросчатых или фасеточных суставов поясничного отдела, в частности их артроз, также могут становиться причиной того, что болит позвоночник в области поясницы, в том числе сильно. Хотя чаще боли ноющие и локализованы глубоко внутри. Их появление обусловлено тем, что их синовиальная капсула богато иннервируется. В таких ситуациях боли обычно сконцентрированы непосредственно в области поражения и склонны усиливаться при наклонах, разгибании, поворотах корпуса, продолжительном стоянии. Снижению их выраженности способствуют ходьба и сидение. Но в отдельных случаях боли могут также отдавать в паховую область, копчик, а также заднюю и наружную поверхность бедер.

Воспалительные заболевания позвоночника

Воспалительные заболевания позвоночника встречаются реже, чем патологии межпозвоночных дисков и фасеточных суставов. Тем не менее при них также болит позвоночник. К их числу относятся:

• болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит;
• реактивный артрит;
• псориатический артрит и др.

Признаки этих заболеваний возникают, как правило, до 40 лет, а чаще в 20 лет. 
Это отличает их от дегенеративно-дистрофических патологий дисков и суставов позвоночника, которые чаще развиваются после 40 лет. При этом боли характеризуются постепенным нарастанием интенсивности. При этом их выраженность снижается после физических нагрузок, но не уменьшается в состоянии покоя. Поэтому при воспалительных болезнях нередко болит позвоночник в области поясницы ночью и особенно сильно утром, сразу после сна.

Наиболее тяжелая ситуация наблюдается при болезни Бехтерева и именно она чаще других воспалительных заболеваний поражает поясничный отдел. Под этим термином подразумевается воспаление межпозвонковых суставов с последующим их обездвиживанием из-за образования между сочленяющимися костными структурами плотного костного, хрящевого или фиброзного сращения.

На первых порах для нее характерны слабовыраженные боли в пояснице, но с течением времени они постепенно распространяются выше, охватывая грудной, а затем и шейный отделы позвоночника. Это сопряжено с развитием ограничения подвижности позвоночника во всех плоскостях, так как позвоночный столб в результате происходящих изменений как бы погружается в специфический футляр. Также наблюдается:

• выравнивание поясничного лордоза (естественного изгиба позвоночника в области поясницы);
• усугубление грудного кифоза, что провоцирует сутулость;
• рефлекторное напряжение мышц спины;
• прогрессивное усугубление ограничения подвижности из-за вовлечения в патологический процесс фасеточных суставов и оссификации межпозвоночных дисков;
• утренняя скованность в течение часа и более.

У 10—50% пациентов наблюдается воспаление радужной оболочки глаза (ирит), роговицы (кератит), слизистой оболочки (конъюнктивит), радужной оболочки и цилиарного тела глазного яблока (иридоциклит).

Прогрессирование болезни Бехтерева приводит к тому, что все большее количество суставов в патологический процесс. В результате пациенты вынуждено приобретают так называемую позу просителя. Под ней подразумевают выраженный кифоз грудного отдела позвоночника, наклон верхней части тела вниз, сгибание ног в коленях с резким ограничением амплитуды движений в грудной клетке, что сказывается на глубине дыхания.

Скорость прогрессирования заболевания, зависит от адекватности и полноты проводимого лечения.

Компрессионный перелом позвонка

Компрессионным переломом называют сплющивание тела позвонка, в результате чего он приобретает клиновидную форму. Это приводит к нарушению анатомии позвоночника, может спровоцировать травму спинного мозга и его корешков, а также стать пусковым фактором для быстрого прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений.

Более подвержены травмированию 1 и 2 поясничные позвонки, так как они принимают на себя наибольшую осевую нагрузку.

Часто компрессионные переломы позвоночника возникают у лиц пожилого возраста вследствие развития остеопороза, т. е. снижения плотности костной ткани. В таких случаях для получения травмы может быть достаточно не только незначительного падения, но и подъема тяжести, неудачного движения.

Для патологии характерно присутствие боли в позвоночнике, которая ограничивает движения, усиливается при сидении, движении и попытках поднять прямую ногу вверх. Она обычно сохраняется 1—2 недели, а затем постепенно уменьшается в течение 2—3 месяцев. В отдельных случаях наблюдается иррадиация болей в гребни подвздошных костей и бедра. Уменьшение высоты сломанного позвонка провоцирует усиление поясничного лордоза, что также способствует возникновению болезненных ощущений.

Если своевременно не диагностировать перелом, снижение высоты позвонка приводит к изменениям осанки, уменьшению роста. Это провоцирует рефлекторное напряжение и укорочение мышц позвоночника, что вызывает хронические боли в спине и обуславливает необходимость в длительном отдыхе.

Неопластические поражения позвоночника

Под неопластическими поражениями позвоночника подразумевают образование в нем доброкачественных и злокачественных опухолей, а также метастаз, источником которых являются новообразования других органов. Подобное встречается значительно реже, чем патологии межпозвоночных дисков, фасеточных суставов, болезнь Бехтерева и даже компрессионные переломы, а именно только у 1—2% пациентов с болями в спине. Но такие поражения требуют как можно более ранней диагностики и лечения.

Характерными чертами неопластических поражений позвоночника, кроме болей в нем, являются:

• повышение температуры тела, в том числе до субфебрильных значений;
• беспричинное похудение;
• невозможность найти комфортное положение тела;
• присутствие болевых ощущений по ночам;
• сильная боль в позвоночном столбе;
• невозможность купировать болевой синдром обычными анальгетиками.

Даже при наличии 1 или 2 из этих симптомов нужно немедленно записываться на прием к врачу.

Подобным образом могут проявляться:

• Хондрома – злокачественная опухоль, диагностируемая у 20% пациентов с раковыми поражениями позвоночника. Чаще она формируется в крестце и может возникать у людей любого возраста и пола.
• Саркома Юнга – встречается у 8% пациентов с неопластическими поражениями позвоночника. Более характерна для молодых мужчин.
• Хондросаркома – злокачественное новообразование, на которое приходится 7—12% случаев. Чаще обнаруживается у мужчин среднего возраста.
• Аневризмальная костная киста – доброкачественное новообразование.
• Гемангиома – доброкачественная сосудистая опухоль, присутствующая у 11% людей. Она может не обнаруживаться в течение всей жизни человека. Но она повышает риск переломов позвонков.
• Метастазы других опухолей – вторичные злокачественные новообразования. Чаще в позвоночник метастазируют рак молочной, предстательной железы, легких, реже – почек, щитовидной железы и кожи.

Диагностика

Если болит позвоночник в области поясницы стоит записаться к неврологу или вертебрологу. На приеме врач изначально собирает анамнез, задавая вопросы о характере болей, обстоятельствах их появления, длительности сохранения, наличие других симптомов, образе жизни и т. д.

Затем специалист проводит осмотр. В рамках него он не только пальпирует позвоночник, определяет локализацию болей, оценивает походку и позу, которую больной принимает неосознанно, но и проводит функциональные тесты. С их помощью можно обнаружить признаки болезни Бехтерева, неврологического дефицита, оценить степень подвижности позвоночника и получить другие диагностические данные.

На основании этого врач уже может предположить возможные причины возникновения болевого синдрома. Для их уточнения, а также точного определения степени поражения дополнительно назначаются инструментальные, а иногда и лабораторные методы диагностики. Чаще всего прибегают к помощи:

• рентгенографии в прямой и боковой проекции, иногда с проведением функциональных рентгенологических тестов;
• КТ – позволяет лучше визуализировать костные структуры, поэтому чаще используется для диагностики спондилеза, переломов, опухолей костной ткани и т. д.;
• МРТ – дает возможность максимально скрупулезно оценить состояние хрящевых структур и мягких тканей, поэтому чаще применяется для диагностики остеохондроза, протрузий, межпозвонковых грыж, поражений спинного мозга и пр.;
• электромиография – показана при неврологических расстройствах неясного происхождения, а также для оценки степени поражения нервов;
• радиоизотопная остеосцинтиграфия – используется для диагностики злокачественных опухолей и метастаз;
• рентгеновская денситометрия – оптимальный метод диагностики остеопороза;
• миелография – применяется для выявления признаков компрессии спинного мозга и нервов конского хвоста.

Лечение

Для каждого пациента лечение подбирается строго в индивидуальном порядке, причем не только на основании поставленного диагноза, но и характера имеющихся сопутствующих патологий. Тем не менее определяет тактику терапии, конечно, причина появления болей в пояснице. Она может носить консервативный характер или предполагать проведение хирургического вмешательства.

Но первым делом всегда направляют усилия на купирование болевого синдрома, особенно если он сильный. Для этого пациентам назначаются НПВС, спазмолитики, обезболивающие препараты. А в тяжелых случаях проводятся блокады позвоночника – инъекции анестетиков и кортикостероидов в определенные точки в области позвоночника.

Постельный режим показан далеко не всем больным. А при патологиях межпозвоночных дисков он может быть и вовсе противопоказанным, так как снижение физической активности способствует трансформации острой боли в позвоночнике в хроническую.

Исключительно консервативное или безоперационное лечение назначается при:

• остеохондрозе;
• болезни Бехтерева;
• артрозе фасеточных суставов;
• легких компрессионных переломах.

Оно обычно комплексное и заключается в:

• медикаментозной терапии, в состав которой могут входить НПВС, хондропротекторы, миорелаксанты, иммуносупрессоры, кортикостероиды, 
• физиотерапии (УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, тракционная терапия и пр.);
• ЛФК;
•  мануальная терапия.

Если же причиной боли в пояснице выступают межпозвоночные грыжи, протрузии, спондилез, тяжелые переломы позвонков, опухоли, нередко показана операция. Она также необходима при:

• неэффективности консервативной терапии дегенеративно-дистрофических изменений;
• нарастании неврологического дефицита;
• нестабильности позвоночно-двигательного сегмента;
• развитии осложнений, в частности стеноза позвоночного канала.

Большинство современных операций, проводимых на позвоночнике, относятся к числу малоинвазивных. Благодаря этому резко снижаются интраоперационные и послеоперационные риски, сокращается и облегчается период реабилитации, а эффективность не уступает более травматичным открытым операциям. В зависимости от обнаруженного заболевания могут рекомендоваться:

• Дискэктомия – операция, показанная в основном при грыжах и протрузиях, особенно провоцирующих синдром конского хвоста. Она может выполняться с помощью микрохирургических инструментов через разрез порядка 3 см (микродискэктомия) и с использованием эндоскопического оборудования, подводимого к позвоночнику через точечные проколы диаметром около 1 см (эндоскопическая дискэктомия). При полном удалении межпозвоночного диска его, как правило, заменяют имплантами.
• Вертебропластика и кифопластика – показаны при компрессионных переломах позвонков, гемангиомах и некоторых других заболеваниях. Суть операции заключается во введении через тонкую канюлю в тело позвонка быстро затвердевающего костного цемента, укрепляющего его. При кифопластике дополнительно удается восстановить нормальные размеры тела позвонка, что важно при серьезном снижении их высоты в результате перелома.
• Фиксирующие операции – используются для стабилизации позвоночного столба. Для этого применяются металлоконструкции разного характера, которые обычно остаются в теле пациента до конца жизни.

Таким образом, позвоночник в области поясницы может болеть по самым разным причинам. Поэтому при длительном сохранении болезненных ощущений, их регулярном возникновении, усилении болей со временем и тем более присоединении других симптомов нужно обязательно обращаться к вертебрологу или неврологу. Ранняя диагностика позволит обнаружить патологические изменения на тех стадиях, когда с ними легче всего справиться и если не вылечить заболевание полностью, то, как минимум, остановить его прогрессирование и сохранить высокий уровень жизни.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём