Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника

15 Сентябрь 2022

159541

0

3.5 из 5

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника являются одной из наиболее важных проблем современной медицины, так как они наблюдаются у огромного количества людей различного возраста и склонны приводить к временной или постоянной нетрудоспособности. Они начинаются с пульпозного ядра межпозвонкового диска и постепенно распространяются на его фиброзное кольцо, а в дальнейшем и на остальные структурные элементы позвоночно-двигательного сегмента. Их возникновение провоцируется множеством разрозненных факторов различной этиологии, которые часто сочетаются между собой. Поэтому при возникновении дегенеративно-дистрофический изменений позвоночника возникают хронические, склонные к частым рецидивам заболевания разного рода. В определенных условиях они проявляются многообразными неврологическими синдромами, в том числе рефлекторными, компрессионными и их сочетаниями. При этом более чем у 50% больных наблюдаются признаки хронического эмоционального перенапряжения из-за сильных болей и ограничений.

Виды

К числу дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба относится более 20 заболеваний. Основными из них являются:

• Остеохондроз – дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвоночных дисках, сопровождающиеся преждевременным изнашиванием, снижением их высоты, обезвоживанием и сближением тел соседних позвонков. Образующиеся в фиброзном кольце диска микроразрывы создают предпосылки для образования протрузий и грыж межпозвоночных дисков, т. е. выпячивания его в позвоночный канал.
• Спондилоартроз – дегенерация хрящей дугоотростчатых или фасеточных суставов, представляющих собой малоподвижные сочленения суставных отростков двух соседних позвонков. На фоне их истончения образуются костные разрастания, что в дальнейшем осложняется обызвествлением желтой связки и приводит к утрате гибкости и подвижности позвоночника.

• Дегенеративный стеноз позвоночного канала – следствие дегенеративных изменений, при котором происходит патологическое сужение спинномозгового канала, латерального кармана или межпозвонковых отверстий из-за образования костных наростов, выпячивания хрящевых или других мягкотканых структур. Это сопровождается тяжелой клинической симптоматикой с ярко выраженными признаками компрессии нервных корешков и/или спинного мозга.

• Дегенеративный спондилолистез – заболевание, при котором происходит смещение выше расположенного позвонка относительно нижнего вперед. Подобное становится последствием дегенеративных изменений в других анатомических структурах данного позвоночно-двигательного сегмента.

Причины развития и патогенез

Хотя дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника изучены достаточно хорошо, все еще точно не установлена этиология их развития. На данный момент разработано несколько теорий, объясняющих причины их возникновения, среди которых основной считается инволютивная. Эта теория рассматривает дегенеративные изменения в качестве естественных, заложенных на генетическом уровне, а различные механические и воспалительные повреждения, накапливающиеся в течение жизни каждого человека, провоцируют локальное преждевременное старение хрящевых и костных структур. В их числе:

• малоподвижный образ жизни;
• ожирение;
• занятие тяжелым физическим трудом, подъем и перенос тяжелых предметов;
• травмы позвоночника;
• активные занятия спортом с чрезмерными нагрузками, провоцирующими регулярные микротравмы;
• плоскостопие;
• врожденные аномалии.

Но если точную причину дегенеративно-дистрофических изменений определить удается редко, то патогенез их развития изучен достаточно хорошо. Они возникают, когда скорость катаболизма, т. е. процесса естественного расщепления протеинов матрикса, начинает превышать скорость их образования. Как правило, подобное наблюдается при нарушении трофики межпозвоночного диска.

Диски позвоночника представляют собой хрящи особой структуры, которые являются наиболее аваскулярными тканями в организме взрослого человека. Другими словами, по мере взросления в них прогрессивно уменьшается количество кровеносных сосудов вплоть до полного исчезновения. Соответственно, это приводит к планомерному, но при этом естественному снижению объема поступления питательных веществ в его клетки. В результате способность образовывать новый матрикс, как и пролиферативный потенциал, т. е. способно клеток дифференцироваться, снижается по мере уменьшения васкуляризации.

Дегенеративно-дистрофические заболевания в единичных случаях диагностируются уже с 15—19 лет. Но если среди 30-летних людей они наблюдаются только у 1,1% населения, то после 59 лет от них страдает 82,5%.

У взрослого человека питание межпозвонковых дисков осуществляется за счет диффузии веществ, которая возможна только при движении. Но когда процессы катаболизма начинают преобладать над синтезом происходит уменьшение скорости диффузии. Это приводит к снижению жизнеспособности хондроцитов и накоплению продуктов их распадов, дегенерированных молекул матрикса. Так же наблюдается снижение скорости продукции протеогликанов, которые выступают основными компонентами хрящевой ткани, и повреждение коллагенового каркаса, отвечающего за прочность и стабильность формы диска.

В результате содержание воды в диске снижается, что приводит к ухудшению гидростатических свойств пульпозного ядра, образующего внутреннюю часть диска. В результате этого его способность равномерно распределять вертикальные нагрузки по всему объему так же ухудшаются. Поэтому фиброзное кольцо (наружная оболочка диска) испытывает перегрузки, его коллагеновый каркас разрушается и в фиброзном кольце образуются трещины, а затем и разрывы.

Это создает предпосылки для образования протрузий и грыж, а также нарушения фиксации диска. Как следствие развивается патологическая подвижность в пострадавшем позвоночно-двигательном сегменте, что становится причиной спондилолистеза, а также артроза дугоотростчатых суставов и прочих патологических изменений. Это нередко сопровождается образованием остеофитов, т. е. костных разрастаний на поверхности тел позвонков и суставных отростков, которые приводят к существенному ограничению подвижности.

Все это в комплексе или по отдельности способно провоцировать периодическое, а затем и постоянное сдавление проходящих вблизи пораженного сегмента нервов и сосудов. Это сопровождается развитием характерной симптоматики.

Симптомы

Дегенеративно-дистрофические изменения могут сопровождаться рефлекторными (некомпрессионными) и компрессионными симптомокомплексами. Первые становятся следствием задействования защитной реакции организма на возникающие изменения, вторые же обусловлены сдавлением теми или иными анатомическими структурами спинномозговых корешков, спинного мозга, кровеносных сосудов или же нарушения их иннервации. При этом локализация симптомов и их характер напрямую зависят от того в каком отделе позвоночника возникают патологические изменения.

В большинстве случаев одновременно наблюдается присутствие компрессионных и рефлекторных синдромов. Если говорить о первых, то при развитии нарушений в поясничном отделе чаще всего наблюдаются:

• корешковый синдром;
• нейрогенная перемежающаяся хромота;
• синдром полирадикулярной компрессии;
• каудо-медуллярный синдром.

Если же страдает шейный отдел, то в основном симптоматика ограничена признаками корешкового синдрома, а в серьезных случаях и проявлениями миелопатии.

Корешковый синдром

Корешковый или радикулярный синдром развивается при сжатии отходящих на уровне каждого позвонка нервных корешков. Их защемление образовавшейся протрузией, грыжей межпозвоночного диска, костными структурами сопровождается болевым синдромом. При этом характерна иррадиация болей в конечности, нарушения чувствительности и мышечного тонуса. Так же возможно изменение работы внутренних органов. Но конкретная локализация признаков напрямую зависит от того, какой конкретно корешок поражен, поскольку каждый из них отвечает за иннервацию конкретной части тела, органа.

При развитии дегенеративно-дистрофических изменений в поясничном или пояснично-крестцовом отделе корешки L1—L3 поражаются крайне редко. Преимущественно страдают спинномозговые корешки L4, L5 и S1:

• Изменения диска L3—L4 – на этом уровне проходит корешок L4, при компрессии которого наблюдается иррадиация болей из поясницы в передневнутреннюю часть ноги по всей длине вплоть до лодыжки. Также присутствуют ощущение бегания мурашек, онемение по передней поверхности бедра. В отдельных случаях наблюдается слабость четырехглавой мышцы, ухудшение коленного рефлекса.
• Изменения диска L4—L5 – возникает синдром корешка L5, проявляющийся отдающими из поясницы в ягодицу, внешнюю часть ноги болями, в том числе и в наружную часть стопы и первых три пальца. Иногда наблюдается слабость разгибателя большого пальца.
• Изменения диска L5—S1 – развивается синдром корешка S1, при котором наблюдается иррадиация болей из средины ягодицы в заднюю или наружную часть ноги и пятку с захватом наружного края стопы и последних двух пальцев. В этих же отделах возникают расстройства чувствительности, что сказывается на походке. Также может присутствовать слабость мышц икры и снижение ахиллова и некоторых других рефлексов.

 При поражении шейного отдела позвоночника преимущественно страдают корешки:

• С4 – боли отдают из шеи в надплечье, в части ситуаций они дополняются прогрессирующей потерей массы трапециевидной, большой грудной, надостной мышцы.
• С5 – боли и нарушения чувствительности разного рода сосредоточены в области дельтовидной мышцы, которая образует наружный контур плеча. Иногда наблюдается ее слабость и потеря массы, ослабление лопаточного рефлекса.
• С6 – отраженные из шеи боли, как и чувствительные расстройства присутствуют по внешнему краю верхней конечности. Типичной чертой является их протяженность в виде полосы, захватывающей первый палец кисти. Также может наблюдаться ослабление мышц-сгибателей предплечья, что ограничивает двигательные возможности больного. Иногда ослабляется рефлекс двуглавой мышцы.
• С7 – как и при поражении корешка С6 боли и расстройства чувствительности наблюдаются в виде полосы, но уже по тыльной поверхности руки и в 3-х средних пальцах. Это нередко сопряжено с развитием трофических нарушений в кисти, что проявляется ее бледностью, холодностью. Иногда ослабляется или пропадает триципитальный рефлекс.
• С8 – боли и нарушения чувствительности наблюдаются по наружной части предплечья с захватом последних двух пальцев.

Нейрогенная перемежающаяся хромота

Этот синдром возникает вследствие механической компрессии и ишемии (нарушения питания) нервных структур. При стоянии и ходьбе нарушения кровоснабжения усиливаются, что обусловлено сегментарной ротацией (поворотом позвонков) и обусловленным этим сужением спинномозгового канала. В результате снижается поступление крови к спинному мозгу и окружающим его структурам. Характерной чертой является появление симптомов (болей, расстройств чувствительности, двигательных нарушений) только при пребывании в вертикальном положении, в то время как при отдыхе лежа они полностью отсутствуют.

Синдром полирадикулярной компрессии

Развивается при одновременной компрессии двух и более спинномозговых корешков, что сопровождается сочетанием клиники поражения каждого из них.

Каудомедуллярный синдром

Становится следствием компрессии нервных корешков каудальной группы и радикуломедуллярной артерии. В результате наблюдается ишемия последних сегментов спинного мозга, что становится причиной возникновения:

• нижнего вялого парапареза (снижение тонуса мышц нижних конечностей, что приводит к нарушениям походки и способности к самостоятельному передвижению);
• нарушений функции тазовых органов;
• соответствующими корешковыми симптомами с онемением промежности и нижних конечностей.

Миелопатия или синдром компрессии спинного мозга

Сдавление спинного мозга любой структурой – опасное состояние, требующее квалифицированной медицинской помощи. Это сопровождается двигательными и чувствительными расстройствами в областях, иннервируемых корешками, отходящими от непосредственно сдавленного сегмента спинного мозга. Также присутствуют проводниковые расстройства, т. е. двигательные и чувствительные расстройства ниже уровня сдавления спинного мозга (тяжелые параличи, парезы). Это сопряжено с патологическими изменениями работы тазовых органов и нарушением рефлексов, что лишает больного работоспособности.

Рефлекторные синдромы

При дегенеративно-дистрофических изменениях в поясничном отделе возможно возникновение следующих симптомов:

• локальная боль (люмбалгия, люмбаго);
• отраженные боли (люмбоишиалгия, боли в животе, паху);
• спазмы мышц, в том числе с развитием туннельных синдромов (синдром малой, средней ягодичной мышцы, грушевидной мышцы, синдром симфиза, нарушения мышечного тонуса конечностей);
• трохантерит;
• коленный эпикондилит;
• нарушения кровообращения с развитием сосудистой дистонии, синдрома беспокойных ног, облитерации сосудов;
• дискогенные синдромы, включая функциональные блоки, мышечный дисбаланс, нарушения двигательных стереотипов.

При дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника наблюдаются:

• боли в шее, плечевом поясе;
• отраженные в верхние конечности боли;
• головные боли;
• рефлекторные миодистонические синдромы, включая синдром нижней косой мышцы головы, передней лестничной мышцы, малой грудной мышцы и туннельные синдромы рук;
• плечелопаточный периартроз;
• миофасциальные синдромы;
• эпикондилез;
• синдром позвоночной артерии;
• ангиопатический кардиальный, спинальный, брахиальный синдромы.

Диагностика

Заболевания позвоночника диагностируются на основании клинической картины, результатов физикального осмотра, инструментальных и лабораторных методов диагностики. Специализируются на их ведении неврологи, вертебрологи, нейрохирурги. Поэтому при появлении характерных признаков дегенеративно-дистрофических изменений следует обратиться к врачу одного из этих профилей.

На первой консультации специалист выслушивает жалобы, выясняет условия их появления и затихания, случаи развития аналогичных нарушений у близких родственников и пр. Обязательно определяется интенсивность болей по 10-бальной шкале ВАШ.

Физикальный осмотр выполняется в положении пациента стоя, сидя и лежа. Врач обращает внимание на особенности осанки и позу, которую неосознанно принимает пациент. Если наблюдается изменение естественных изгибов позвоночника, он выясняет, появляются ли они при приступе боли или присутствовали и до этого. Также пальпируются паравертебральные мышцы для определения наличия спазмов и очагов болезненности, надавливание на крылья подвздошных костей. Дополнительно доктор может попросить больного наклониться в различные стороны, выполнить вращательные движения и сопровождать это комментариями об уровне болезненности совершаемых движений.

При потребности выполняют специалисты тесты и неврологические пробы:

• проба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову и плечи);
• активный и пассивный поочередный подъем и опускание прямых ног из положения лежа на спине;
• разгибание ног в тазобедренном суставе в положении лежа на животе.

Иногда в диагностических целях проводятся внутридисковые пункции, блокада межпозвонковых суставов и корешков спинного мозга.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика в основном применяется для выявления воспалительных процессов и оценки их тяжести, а также перед планируемым хирургическим вмешательством. Она может включать:

• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмму.

Инструментальная диагностика

Всем пациентам с жалобами на нарушения со стороны позвоночного столба показано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), особенно если прием стандартных препаратов из группы НПВС не дает результата. Она считается «золотым стандартом» диагностики дегенеративно-дистрофических изменений, так как позволяет с высокой точностью визуализировать и оценить степень изменения морфологических структур позвоночного столба и сопоставить их с имеющейся симптоматикой, что дает возможность разработать наиболее эффективную тактику лечения.

Благодаря возможностям МРТ удается обнаружить малейшие изменения в мягкотканых структурах, к которым относятся и хрящи, связки, кровеносные сосуды. Метод дает возможность точно оценить:

• состояние межпозвоночных дисков, определить вид грыжи, ее размер и степень влияния на нервные структуры;
• нарушения циркуляции ликвора при наличии факторов сдавления дурального мешка;
• наличие спаек;
• воспалительные процессы;
• опухолевые и сосудистые новообразования.

В дополнение к МРТ или при невозможно ее проведения назначается компьютерная томография (КТ). С ее помощью с высокой точностью выявляются аномалии развития, а также патологии костных структур. С несколько меньшей четкостью на КТ визуализируются хрящи, что позволяет оценить их структуру и степень дегенеративно-дистрофических изменений. Повышает информативность метода его проведении с интрадуральным введением контрастного вещества (КТ-миелография).

Также всем пациентам показано выполнение обзорной рентгенографии с функциональными пробами и рентген всего позвоночника с захватом костей черепа и верхней части бедренных костей. Это позволяет оценить имеющиеся структурные и динамические изменения в костях хребта, определить его баланс, обнаружить признаки нестабильности, спондилолистез, которые могут не определяться при МРТ.

Консервативное лечение

В большинстве случаев лечение начинают с назначения консервативной терапии, если отсутствуют признаки тяжелых неврологических нарушений. Она всегда носит комплексный характер и включает:

• медикаментозную терапию с индивидуальным подбором НПВС, миорелаксантов центрального действия, витаминов группы В, хондропротекторов, при необходимости кортикостероидов, противоэпилептических препаратов и антидепрессантов;
• ЛФК;
• физиотерапию;
• мануальную терапию и лечебный массаж.

Всем больным с диагностированными дегенеративно-дистрофическими изменениями показано соблюдение рационального двигательного режима. Это подразумевает избегание тяжелых физических нагрузок и длительного пребывания в статических позах, в том числе продолжительного сидения, стояния. Только при острых болях показан непродолжительный постельный режим. Также рекомендовано перейти на здоровое сбалансированное питание и снизить вес до оптимальных показателей.

Хирургическое лечение

По данным разных экспертов, операция при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника требуется 5—33% больных, несмотря на проводимую консервативную терапию. В экстренном порядке она проводится при:

• гипералгической, паралитической форме корешкового синдрома;
• каудомедуллярном синдроме;
• быстро прогрессирующей компрессионной миелопатии.

В плановом порядке хирургическое лечение показано при стойком болевом синдроме, прогрессировании неврологического дефицита на фоне проводимой в течение 4—6 недель консервативной терапии. При этом нейрохирург всегда руководствуется принципами «минимальной достаточности» и «клинико-морфологического соответствия». Арсенал современных спинальных хирургов включает пункционные, декомпрессионные, стабилизирующие, корригирующие и пластические операции, которые могут проводиться изолировано или в комплексе. Поэтому в каждом случае выбор делается индивидуально.

Все хирургические вмешательства выполняются под контролем ЭОП и нейрофизиологическим мониторингом, что обеспечивает высокий уровень точности осуществляемых хирургом манипуляций и позволяет непосредственно в ходе операции контролировать степень нервной проводимости и избегать повреждения нервов, а значит и минимизировать риск осложнений.

Пункционные операции

Это наименее инвазивные вмешательства, которые используются для устранения патологических болевых импульсов за счет деструкции нервов и снижения внутридискового давления. Они показаны при любом из рефлекторных синдромов и небольших протрузиях диска. Пункционные операции заключаются в выполнении:

• термокоагуляции;
• холодноплазменной деструкции;
• радиочастотной абляции.

Декомпрессивные операции

Хирургические вмешательства этого рода показаны при грыжах межпозвоночных дисков, сопровождающихся развитием корешкового синдрома, устойчивого к назначенному консервативному лечению, в том числе и обусловленного им неврологического дефицита. К их числу относятся:

• Микродискэктомия – малоинвазивная операция, выполняющаяся с помощью хирургического микроскопа и миниатюрных инструментов. Она требует выполнения разреза длиной до 3 см в проекции пораженного позвоночно-двигательного сегмента.
• Эндоскопическая дискэктомия – малоинвазивная операция, проводимая при помощи эндоскопического оборудования, подводимого к необходимому позвонку через точечные проколы диаметром до 1 см.

При необходимости выполняется резекция гипертрофированной желтой связки, части фасеточных суставов, оссифицированной задней продольной связки, а также остеофитов.

Стабилизирующие и корригирующие операции

Стабилизирующие операции показаны при изначально присутствующей нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, а также при выполнении декомпрессионных вмешательств с резекцией 1 и более опорных структур. Чаще всего применяются техники винтовой и/или межтеловой фиксации, реже позвоночно-двигательный сегмент стабилизируется за счет достижения спондилодеза, т. е. срастания соседних тел позвонков между собой.

Таким образом, для этих целей применяются транспедикулярные системы и искусственные протезы межпозвоночных дисков, специальные кейджи. Последние устанавливаются взамен удаленного диска, степень разрушения которого не позволяет его сохранить после резекции грыжи. Они разработаны для каждого отдела позвоночника, что позволяет индивидуально подбирать необходимые размеры.

Корригирующие хирургические вмешательства проводятся для устранения сегментарных или глобальных деформаций позвоночного столба, т. е. коррекции поясничного лордоза, грудного кифоза. Они заключаются в выполнении корригирующей вертебротомии или спондилодеза. Существует 6 типов резекции фрагментов позвоночника, позволяющие добиваться коррекции от 5 до 90°, а также несколько хирургических техник коррекции угла наклона.

Профилактика

Чтобы минимизировать риск развития дегенеративно-дистрофических изменений, рекомендуется:

• добиться оптимальных показателей веса;
• регулярно выполнять комплекс ЛФК, как можно больше гулять на свежем воздухе, заниматься скандинавской ходьбой, йогой и другими щадящими видами спорта;
• следовать принципам рационального, сбалансированного питания;
• избегать травм;
• правильно распределять нагрузки на позвоночник;
• использовать ортопедический матрас, подушку и обувь;
• регулярно проходить профилактические обследования.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём