Травмы позвоночника

3 Январь 2021

100341

3.8 из 5

Обновлено 5 январь 2021

Травмы позвоночника сегодня, к огромному сожалению, далеко не редкость. На них приходится о 5,5% до 17,8% всех случаев повреждений опорно-двигательного аппарата. От них не застрахованы ни дети, ни взрослые, ни тем более пожилые люди. А последствия подобных несчастий, в особенности приведших к повреждению спинного мозга, могут быть крайне тяжелыми вплоть до инвалидности и смерти, особенно если пострадавший не получит квалифицированную медицинскую помощь в первые часы после происшествия. Только в самых легких случаях или при своевременно проведенной операции травмы позвоночника проходят бесследно и не сопряжены с риском возникновения осложнений. Поэтому они всегда требуют как можно более быстрой реакции и обращения к нейрохирургу или спинальному хирургу.

Виды травм позвоночника

В целом позвоночник состоит из 33 позвонков, между которыми располагаются хрящевые пластины (межпозвоночные диски). Практически все позвонки имеют костную дугу и отходящие от нее отростки. Между телом позвонка и дугой образуется отверстие, положение которого совпадает в каждом позвоночно-двигательном сегменте на протяжении всего позвоночного столба. Образованный таким образом канал называют позвоночным каналом, в котором расположена нежная нервная структура – спинной мозг. От него на уровне каждого позвонка отходит пара нервных корешков, которые в комплексе отвечают за иннервацию всего тела.

Каждая из этих анатомических структур может травмироваться. В результате различают:

ушибы позвоночника – самые легкие повреждения, при которых наблюдается механическое травмирование мягких тканей, но целостность костных структур, межпозвоночных дисков и связок не нарушается;
переломы тел позвонков – могут быть компрессионными, при которых позвонок сплющивается с одной стороны, и оскольчатыми, при которых образуются отдельные костные осколки;
переломы отростков и/или дуг позвонков;
вывихи позвонков – изменение положения образующих суставы позвоночника костей (иногда вывих может быть самовправившимся);
переломо-вывихи позвонков;
спондилолистез – смещение тела верхнего позвонка кпереди по отношению к нижнему, что также приводит к растяжению связок;
частичный или полный разрыв связок позвоночно-двигательного сегмента (дисторсии) – нетяжелая травма, как правило, имеющая благоприятный исход;
разрыв межпозвоночного диска – мгновенное формирование грыжи диска под действием травмирующего фактора;
сотрясение спинного мозга – обратимое со временем изменение в состоянии спинного мозга;
ушиб спинного мозга и/или его корешков – при быстром восстановлении кровотока и устранении компрессии последствия могут быть обратимыми;
частичный или полный разрыв спинного мозга и/или его корешков – основная причина инвалидизации.

Все эти виды повреждения могут сочетаться между собой в разных комбинациях, поэтому можно выделить 3 типа травм позвоночника:

неосложненная травма позвоночника – сопровождается нарушением целостности структур позвоночника без затрагивания спинного мозга;
травма спинного мозга без повреждения позвоночника – заключается в повреждении спинного мозга;
позвоночно-спинномозговая травма – сопровождается сочетанием повреждения позвоночного столба, спинного мозга и нервно-сосудистых образований позвоночного канала.

У 40—60% пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой наблюдаются поражения внутренних органов и других тканей.

Как и другие травмы, повреждение позвоночника в зависимости от характера нарушения целостности кожи может быть закрытой, открытой и проникающей. Очень важно точно установить, сколько времени прошло после получения травмы. В зависимости от этого различают 5 периодов:

острейший – до 8 часов;
острый – 8—72 часа;
ранний – от 3-х дней до 4 недель;
промежуточный – 1—3 месяца;
поздний – больше 3 месяцев.

Все травмы позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные, что во многом влияет на характер необходимого лечения.

Точное определение вида травмы и периода, в котором сейчас находится пациент, крайне важно для правильной разработки тактики лечения. Поэтому после оказания больному неотложной помощи, всегда проводится комплексная диагностика.

Причины

Травма позвоночника, как правило, является следствием приложения внешней силы. Наиболее часто она возникает в результате:

падения с высоты, что называют кататравмой – 50%;
дорожно-транспортных происшествий – 30%;
ныряния головой вниз на мелководье – 10%.

Нередко это сопровождается поражением спинного мозга, т. е. изначально возникает позвоночно-спинномозговая травма. В таких ситуациях спинной мозг страдает из-за мгновенного или постепенно нарастающего сдавления костными структурами, смещения позвонков в нестабильном сегменте позвоночника. Также может наблюдаться его растяжение и разрыв, что приводит к инвалидизации.

Спинной мозг – чувствительная анатомическая структура, которая также может повреждаться, даже если изначально в момент получения травмы пострадал только позвоночник. В таких ситуациях травма спинного мозга является вторичной и становится следствием нарушения микроциркуляции, сильного отека окружающих мягких тканей, гипоксии (недостатка кислорода), нарушения электролитного обмена и действия ряда других факторов.

Тем не менее ситуация крайне серьезна в обоих случаях, независимо от того первичная или вторичная травма спинного мозга имеет место.

Реже причиной травмы позвоночника, а именно компрессионного перелома позвонка, становится остеопороз. Это заболевание наиболее характерно для пожилых людей, хотя может наблюдаться и в молодом возрасте не фоне длительного приема кортикостероидов и некоторых других препаратов. Для него характерно снижение плотности костной ткани, что приводит к тому, что тела позвонков становятся более хрупкими и могут сплюснуться, образуя клиновидную деформацию, даже в результате резкого движения, кашля, не говоря уже о падении или ударе.

Другими причинами получения травмы позвоночника без выраженного внешнего воздействия могут стать опухоли непосредственно позвоночника или образование в нем метастаз.

Симптомы

Основными проявлениями повреждения позвоночника являются боли и ощущение жжения, отечность, покраснение в месте получения травмы. Также может наблюдаться гематома или даже открытая рана. Но клиническая картина во многом зависит от уровня поражения и его степени тяжести. Так, для травм шейного отдела характерно:

нарушение чувствительности и подвижности рук вплоть до полного паралича (тетраплегии);
возникновение сложностей с поворотом головой;
нарушение дыхания, одышка, остановка дыхания.

Травмы шейного отдела позвоночника наиболее опасны с точки зрения инвалидизации и летального исхода.

Повреждения на уровне грудных и поясничных позвонков могут сопровождаться:

снижением или потерей чувствительности в ногах;
нарушениями мочеиспускания и дефекации;
невозможностью поднять прямую ногу, лежа на спине;
напряжением мышц спины.

Таким образом, о высокой опасности травмы свидетельствует появление нарушений чувствительности и двигательных функций.

Диагностика

Диагностика травмы позвоночника всегда носит комплексный характер, поскольку малейшее упущение может иметь катастрофические последствия. Поэтому позвоночник всегда тщательно обследуется путем применения разных методов исследований.

Изначально проводится опрос самого пострадавшего или человека, ставшего свидетелем происшествия, предположительно приведшего к получению травмы позвоночника. Основной упор делается на выяснение механизма ее получения и времени. Если пациент в сознании и способен отвечать на вопросы стараются выяснить, где ощущаются боли и наблюдаются ли чувствительные или двигательные расстройства, а если да, то когда они возникли.

Дальнейший алгоритм проведения диагностики выглядит следующим образом:

осмотр с применением методов пальпации;
оценка неврологического состояния;
проведение инструментальных диагностических процедур.

Также обязательно сразу же берется кровь для проведения общего и биохимического анализа. Кроме того, необходимо и выполнение общего анализа мочи.

Осмотр пациента

В рамках физикального обследования удается установить примерное расположение травмы, обнаружить видимые деформации и выяснить, какие уровни позвоночника следует обязательно обследовать с помощью рентгена с целью исключения наличия сочетанных повреждений. Поэтому пальпация и осмотр осуществляется всего тела пациента, но с большой осторожностью во избежание нанесения больному дополнительных повреждений.

Определение неврологического статуса

Обязательно также оценивается степень чувствительности и сохранения двигательных функций. При этом пользуются международной шкалой ASIA, подразумевающей 5 степеней повреждения спинного мозга (A, B, C, D, E), из которых А – наиболее тяжелая травма, сопровождающаяся полным отсутствием двигательных и чувствительных функций, а Е – норма.

При определении неврологического статуса внимание обращают на:

мышечную силу;
чувствительность к боли и касаниям (проверяется за счет касания ватой или специальным, напоминающим штангенциркуль инструментом, называемым волосками Фрея);
рефлекторную активность в аногенитальной области.

Дополнительную информацию о состоянии больного может дать тест, в рамках которого выполняются пассивные движения пальцами кистей или стоп в зависимости от уровня поражения.

Инструментальная диагностика

Использование специального диагностического оборудования позволяет получить наиболее точную информацию о состоянии пациента, определить конкретный уровень поражения, степень травмирования спинного мозга, оценить характер изменений в состоянии позвоночника, определить наличие нестабильности и получить массу других важных для подбора оптимального метода лечения данных. На их основании принимается решение о необходимости проведения хирургического вмешательства, а также виде требующейся операции и ее объеме, или возможности лечения консервативным путем.

Таким образом, при диагностике травм позвоночника проводятся:

Рентгенография – устаревший метод, от которого сегодня отказываются в пользу КТ, так как на рентгеновских снимках не всегда удается обнаружить все имеющиеся костные повреждения и точно определить вид перелома.
Компьютерная томография (КТ) – основной метод диагностирования переломов и вывихов, дающий максимально полную и точную информацию о состоянии костных структур позвоночника и не требующий дополнительных перемещений больного на кушетке. С его помощью можно обнаружить переломы тел позвонков, дужек и отростков, точно установить протяженность линий переломов, оценить степень расхождения костных фрагментов, обнаружить сместившиеся отломки и т. д.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее информативное исследование, позволяющее точно оценить состояние спинного мозга, межпозвоночных дисков, связочного аппарата, наличие гематом и в целом мягкотканных образований.
Миелография – дополнительный метод исследования, применяемый при наличии неврологических нарушений, но невозможности обнаружить их причины на КТ. С помощью миелографии определяется наличие нарушения проходимости субарахноидального пространства в спинном мозге и выявляется, на каком уровне произошла деформация, приведшая к сдавлению спинного мозга или разрыву его твердой оболочки.

Первая помощь при травме позвоночника и выбор тактики лечения

Важно не перемещать или поднимать больного после получения удара или другого травмирующего воздействия и немедленно вызвать бригаду скорой помощи. Ни в коем случае нельзя разрешать пострадавшему садиться или вставать, но стоит дать обезболивающее и предпринять попытки успокоить его. При отсутствии дыхания или сердцебиения следует выполнять реанимационные действия. Прибывшие на место специалисты осторожно иммобилизуют больного на месте происшествия за счет надежной фиксации на жестком щите с использованием жесткого головодержателя, а затем транспортируют до лечебного учреждения.

Любому пациенту, у которого предполагается наличие травмы позвоночника, немедленно назначается терапия по разработанному для лечения травм позвоночника протоколу до тех пор, пока не будет проведено полноценное исследование и не будет доказано отсутствие травмы.

Если наличие травмы подтверждено, выяснен ее вид и особенности, становится четко понятно, какое лечение показано в конкретном случае. Консервативная терапия проводится только в самых легких случаях при отсутствии признаков неврологического дефицита, когда наблюдается только нарушение анатомии костных структур без признаков и рисков развития осложнений, в частности компрессии спинного мозга. Оно обычно показано при легких степенях компрессионных переломов, вывихах, переломах отростков, дуг, тел позвонков без образования осколков.

Консервативное лечение заключается в:

постельном режиме или иммобилизации пораженного отдела позвоночника;
медикаментозной терапии, соответствующей ситуации;
тракционной терапии (вытяжение позвоночника с помощью специального аппарата);
физиотерапии;
мануальной терапии.

При необходимости изначально выполняют вправление позвонка.

Но в подавляющем большинстве случаев при травмах позвоночника показана операция. Проведение хирургического вмешательства в экстренном порядке требуется при:

наличии и при особенно усилении признаков неврологического дефицита;
выраженной деформации позвоночного канала отломками костей, вывихнутыми позвонками или существенным искривлением;
наличии крупной гематомы, образовавшейся в результате травмы грыжи межпозвонкового диска, травмировании желтой связки, присутствии инородного тела, угрожающих сдавлением спинного мозга;
наличии изолированной гематомиелии, т. е. кровоизлияния в спинной мозг;
сдавлении крупного кровеносного сосуда, питающего спинной мозг;
выраженной компрессии спинномозговых корешков;
нестабильности позвоночно-двигательных сегментов при создании угрозы их смещения и сдавления спинного мозга;
присутствии в позвоночнике инородных тел;
ликвореи, т. е. вытекании спинномозговой жидкости сквозь дефекты в основании черепа;
травмах, полученных при огнестрельных или колото-резанных ранениях.

Но также существуют противопоказания для выполнения операции даже при наличии веских к тому показаний. В подобных ситуациях хирургическое вмешательство на позвоночнике откладывается до стабилизации состояния больного. Речь идет о:

травматическом или геморрагическом шоке при нестабильной гемодинамике;
наличии тяжелых поражений внутренних органов, приведши к внутреннему кровотечению, сопряженных с риском развития перитонита;
крайне тяжелых черепно-мозговых травмах с признаками образования внутричерепной гематомы.

Тем не менее также возможно проведение операции в плановом порядке. Они требуются при неэффективности консервативной терапии, но позволяют тщательно подготовить пациента к предстоящему хирургическому вмешательству и подобрать подходящую ему тактику лечения.

Операция при травме позвоночника

Целями хирургического лечения являются:

быстрое и полное устранение фактора, приводящего к сдавлению спинного мозга и прочих нервно-сосудистых образований;
восстановление правильной оси позвоночника;
фиксация и стабилизация позвоночника, что позволит как можно раньше активизировать пациента и избежать деформации в дальнейшем.

Операцию при наличии признаков поражения спинного мозга рекомендовано выполнить как можно раньше, поскольку на первые часы после получения травмы приходится до 70% случаев развития всех необратимых изменений. Но существует довольного много видов операций, которые могут быть показаны при травмах позвоночника. Выбор конкретного осуществляется нейрохирургом в каждом случае индивидуально.

Галотракция

Галотракция – операция, показанная при осложненных или нестабильных травмах шейного отдела позвоночника. Она подразумевает динамическую репозицию и надежную фиксацию позвонков при сохранении физиологической активности пациента с помощью особого галоаппарата.

Он представляет собой устройство, часть которого надежно соединяет поврежденные позвонки с основанием черепа, а другая находится снаружи тела. Его конструктивные особенности позволяют постепенно выполнять тракцию, т. е. растягивание поврежденных позвоночно-двигательных сегментов до достижения полной репозиции позвонков.

В среднем галоаппарат снимают через 2,5—3 месяца. После этого назначается использование головодержателя в течение 3—4 недель.

Ламинэктомия

Ламинэктомия – декомпрессионная операция, широко применяющаяся при различных травмах позвоночника. Она позволяет устранить компрессию спинного мозга и его корешков различными анатомическими структурами за счет удаления дужек позвонков или только их отростков или же обеспечить доступ к спинному мозгу для удаления инородных тел или проведения других манипуляций на нем.

Нередко ситуация требует проведения дискэктомии, т. е. удаления межпозвоночного диска, а в отдельных случаях хирург вынужден удалять весь поврежденный позвонок полностью, т. е. выполнять корпорэктомию.

Проведение ламинэктомии требует дальнейшей установки стабилизирующих систем с целью достижения спондилодеза.

Дискэктомия

Дискэктомия – декомпрессионная операция, показанная при травматических повреждениях межпозвоночного диска, приведших к компрессии спинномозговых корешков или спинного мозга. Она заключается в удалении поврежденного межпозвоночного диска и может сочетаться с ламинэктомией.

Операция проводится через передне-боковой доступ (при травмах позвоночника шейного отдела) или задний (при повреждении дисков грудного или пояснично-крестцового отделов). Она выполняется под общим наркозом, а удаленный диск заменяют костным трансплантантом, синтетическим имплантом или добиваются спондилодеза.

В неосложненных серьезными повреждениями спинного мозга случаях может выполняться микродискэктомия. Эта операция предполагает выполнение значительно меньшего по величине разреза и может заключаться в удалении только сформировавшейся грыжи при сохранении диска. Альтернативой также может стать эндоскопическая операция, но травмы позвоночника редко ограничиваются изолированным поражением диска, поэтому зачастую дискэктомия выступает только одним из этапов хирургического вмешательства.

Спондилодез

Спондилодез – операция, основной целью которой является надежное сращение нескольких позвоночно-двигательных сегментов между собой, что приводит к их полному обездвиживанию, а значит и устранения риска смещения и последующего травмирования спинного мозга. Для этой цели может использоваться взятый у пациента фрагмент собственной кости (аутотрансплантант) или искусственная кость. Но чаще применяются специальные титановые конструкции, т. е. проводится транспедикулярная фиксация позвонков, поскольку эта методика сопряжена с меньшими рисками и более надежна.

Транспедикулярная фиксация подразумевает прочное соединение соседних позвонков с помощью специальных винтов и проводимых через их головки штанг. Титановые винты вкручиваются в точку пересечения поперечного отростка позвонка с верхним суставным отростком. При этом фиксировать приходится не менее 3-х позвонков даже при поражении только одного из них, поскольку в противном случае должной степени стабилизации позвоночника добиться не удастся.

Метод транспедикулярной фиксации – основной способ достижения стабилизации позвоночного столба при различных травмах позвоночника.

Спондилодез может выполняться изолировано или выступать одним из этапов хирургического лечения травмы позвоночника, например, проводиться после декомпрессии спинного мозга или его корешков. Операция может подразумевать также удаление межпозвоночного диска, что особенно актуально при его травматическом повреждении. В таком случае на место удаленного диска устанавливается современный, точно подобранный по размеру кейдж.

При необходимости изначального проведения декомпрессии спинномозговых структур эта задача может решаться через передний или задний доступ. Чаще всего операция проводится через задний доступ, поскольку это сопряжено с меньшими интраоперационными рисками и реже приводит к возникновению послеоперационных осложнений.

Вертебропластика и кифопластика

Вертебропластика и кифопластика – две сходных методики, которые могут применяться при компрессионных переломах позвонков. Их суть состоит в восстановлении прочности сломанного тела позвонка с помощью специально разработанного, быстро затвердевающего костного цемента.

Обе операции относятся к числу малоинвазивных и подразумевают введение в тело сломанного позвонка тонкой канюли, через которую и будет осуществляться восстановление его целостности за счет нагнетания в него только что замешанного костного цемента. Он заполнит собой все естественные костные поры и обеспечит высокую прочность позвонка уже через 10 минут, так как именно столько времени требуется для его полного застывания.

Но при выборе кифопластики предварительно в тело позвонка через ту же канюлю вводится специальный баллон, который наполняют жидкостью. В результате он раздувается и способствует восстановлению анатомии сломанного тела позвонка. После этого баллон спускают и удаляют, а образовавшееся пространство и все тело позвонка заполняют костным цементом. По окончании его застывания канюлю устраняют и закрывают оставшийся прокол стерильной повязкой.

Особенности этих двух методик чрескожной хирургии обуславливают особенности их применения. Так, вертебропластика показана при легких компрессионных переломах, когда высота тела позвонка уменьшается менее чем на 70%. В то же время кифопластика имеет более широкие возможности, поэтому может быть использована при тяжелых компрессионных переломах с уменьшением высоты позвонка более чем на 70%.

Таким образом, от травмы позвоночника не застрахован никто. Но если она случилась, важно не предпринимать попытки самостоятельно справиться с ситуацией, а немедленно вызывать бригаду скорой помощи, обеспечивая пострадавшему полную неподвижность. Прогноз травмы позвоночника во многом зависит как от ее вида, так и от скорости получения квалифицированной медицинской помощи. В легких, неосложненных случаях обычно наступает полное выздоровление, но при поражении спинного мозга существует высокий риск возникновения осложнений, вплоть до потери контроля над мочеиспусканием и дефекацией, инвалидности.