Симптом Ласега

19 Декабрь 2022

94612

0

3.5 из 5

Симптом Ласега – симптом натяжения седалищного нерва, использующийся при неврологическом обследовании и проявляющийся болью разной интенсивности при подъеме прямой ноги из положения лежа.

Седалищный нерв является самым длинным и крупным в теле человека (его толщина сравнима с диаметром указательного пальца взрослого). Он берет начало от спинномозговых корешков поясничного и крестцового отделов, а именно L4, L5, S1—S3. Этот нерв проходит через ягодицу, под грушевидной мышцей в непосредственной близости от тазобедренного сустава, и выходит в бедро. В дальнейшем он делится на несколько более мелких нервов (большеберцовый, малоберцовый и т. д.).

В норме любые движения не приводят к его натяжению. Но при развитии патологий позвоночника, мышц, тазобедренного сустава он может ущемляться. Это сопровождается появлением симптома Ласега. Хотя обычно к врачу больного приводят симптомы другого рода.

Показания к исследованию

Неврологический тест для выявления симптома Ласега проводят при обращении к неврологу с жалобами на:

• боль в пояснице, в том числе отдающую в одну или обе ноги, ягодицы;
• гипестезию, парестезии и другие нарушения чувствительности нижних конечностей (ощущение онемения, бегания мурашек, искажение восприятия температурных и болевых раздражителей и пр.);
• ограничение подвижности;
• снижение тонуса и объема мышц нижних конечностей;
• хруст в спине и/или тазобедренном суставе.

Суть теста

В норме нервы достаточно свободно перемещаются в анатомических пределах и любые движения не вызывают их натяжения. Но при возникновении патологических изменений разного рода, провоцирующих их чрезмерное смещение из нормального положения, сдавление и фиксацию на определенном участке и т. д., они теряют способность сдвигаться. Это и приводит к натяжению нерва при занятии положения тела, когда он должен распрямляться на максимальную длину. Следствием этого становятся соответствующие боли.

Здоровый человек способен поднять прямую ногу, сгибая ее только в тазобедренном суставе, на 70—90 градусов, что зависит от возраста и уровня физического развития. Это не сопровождается болезненными ощущениями, хотя возможен незначительный дискомфорт из-за нетипичного напряжения мышц. Боли – явный признак патологии.

Особенности выполнения

Симптом Ласега выявляют в положении лежа на спине. В таком положении отсутствует нагрузка на позвоночник и нижние конечности, а потому спинномозговые корешки и седалищный нерв полностью свободны от любых воздействий.

Больному требуется медленно поднять прямую ногу вверх. При неврологическом осмотре врач самостоятельно плавно сгибает конечность пациента в тазобедренном суставе, фиксируя колено. Это необходимо для точности диагностики и избегания получения ложноотрицательного результата. Подъем ноги осуществляется максимум до 90 градусов или до момента появления болезненных ощущений. Они могут появляться при образовании угла 60°, 45°, 30°, 20° и даже 10° и т. д. При их возникновении сразу же прекращают увеличение угла между ногой больного и кушеткой.

Таким образом, при наличии факторов, вызывающих натяжение седалищного нерва, в определенный момент возникает острая боль в пояснице и ноге. Если при сгибании колена она исчезает, симптом Ласега считают положительным. Тест проводят с обеими ногами поочередно. Это позволяет установить наличие односторонних и двусторонних поражений.

Прием обязательно выполняют медленно и с максимально выпрямленной в коленном суставе конечностью. Если колено согнуто, это не позволит натянуть ветви седалищного нерва, что исказит точность диагностики. При выпрямленной ноге нерв распрямляется на максимальную длину. Поэтому при наличии факторов, воздействующих на него, произойдет его натяжение, что и вызовет болезненность.

Прием был открыт и внедрен в медицинскую практику французским врачом Эрнестом Шарль Ласегом. Сегодня он имеет важнейшее значение в неврологии, поскольку позволяет распознать природу заболевания и область локализации нарушений.

При симптоме Ласега боль может носить различный характер. Она способна напоминать люмбоишиалгию, т. е. быть простреливающей и распространяться по ноге до колена или даже стопы. В других случаях болезненность менее выражена, но всегда резкая, мгновенно усиливающаяся.

Выполнение приема требует соблюдения осторожности. Его сразу же прекращают после появления болевых ощущений, так как перерастяжение нерва чревато тяжелыми последствиями. По этой же причине его не проводят, если больной находится под действием сильных анестетиков, из-за чего у него отсутствует защитный болевой рефлекс.

О чем говорит положительный симптом Ласега

Тест с медленным подъемом прямой ноги проводят для выявления:

• Радикулопатии, т. е. состояния, обусловленного повреждением, воспалением или компрессией спинномозговых корешков. Она способна сопровождать множество вертеброгенных патологий, т. е. заболеваний позвоночника.
• Патологии тазобедренного сустава, в частности артроза и артрита, при которых может происходить защемление седалищного нерва в области большого вертела бедренной кости.
• Синдрома грушевидной мышцы — состояния, вызванного компрессией седалищного нерва грушевидной мышцей в заднем отделе таза.
• Оценки тяжести и динамики течения вертеброгенного болевого синдрома, т. е. обусловленного заболеваниями позвоночника.

Все эти нарушения способны сопровождаться ишиасом, т. е. болью по ходу седалищного нерва. Чаще всего она наблюдается в ягодице, вдоль всей задней поверхности ноги до колена и ниже. Нередко это сочетается с болью в нижней части спины.

Таким образом, прием Ласега не дает однозначного ответа о причинах возникновения болей, нарушений чувствительности, двигательных нарушений. Но условия появления симптома натяжения позволяют сузить их круг, в частности дифференцировать корешковые боли от поражений седалищного нерва по его ходу. Это имеет определяющее значение в дальнейшей диагностике и лечении, так как заболевания позвоночного столба, провоцирующие корешковые нарушения, требуют особого подхода.

Отличия симптома Ласега корешковой природы

Если патологический процесс затрагивает корешки L5 и S1 боль появляется или внезапно усиливается уже при подъеме ноги до 30—60 градусов. Если после ее появления согнуть ногу в колене и тазобедренном суставе наблюдается ее уменьшение или исчезновение. Если же болезненные ощущения сохраняются, это с большой долей вероятности указывает на ортопедическую патологию и поражение тазобедренного сустава, реже психосоматическое расстройство.

Чтобы дифференцировать компрессию корешков от болей, вызванным мышечным напряжением, ногу поднимают до максимально возможного положения, в котором еще отсутствует боль. После этого резко сгибают стопу в голеностопе. В случае наличия радикулопатии подобные манипуляции провоцируют иррадиацию боли в соответствующие сдавленным спинномозговым корешкам участки ноги. Если же боль при подъеме конечности вызвана повышением тонуса мышц, сгибание стопы не вызывает изменение ее характера и корешковую иррадиацию. Это важно, так как сопутствующее вертеброгенным заболеваниям напряжение окружающих позвоночник мышц, впрочем, как и задних мышц бедра и голени, так же способно провоцировать ишиас.

Таким образом, по характеру локализации болей специалист может судить не только о причинах нарушения состояния пациента, но и о том, какой корешок поражен:

• L3 – боли локализованы по передней поверхности бедра и колена;
• L4 – боли отдают во внутреннюю поверхность колена и верхнюю часть голени;
• L5 – боли ощущаются по наружной поверхности ноги вплоть до большого пальца стопы;
• S1 – боль присутствует по задней поверхности ноги, доходя до мизинца стопы и пятки.

О чем говорит величина угла

Прием Ласега считается положительным при появлении болей при подъеме конечности на любой угол от поверхности стола или кушетки. При этом его величина является важным диагностическим признаком, по которому можно судить о тяжести изменений в позвоночнике. Соответственно, чем больше угол, тем меньше серьезность существующей проблемы.

Выделяют 3 основных типа положительного симптома Ласега:

1. Боли появляются при подъеме ноги на 60 градусов. Они незначительные, сопровождаются умеренным сокращением мышц спины, живота и таза.
2. Болезненность возникает при образовании угла между конечностью и кушеткой до 45 градусов. Она средне выражена.
3. Боль острая, резкая, простреливающая. Появляется при подъеме ноги на угол 30 градусов или менее, сопровождается защитным сокращением мышц.

В дальнейшем по увеличению угла можно судить об эффективности проводимого лечения.

Но у людей пожилого возраста тест не всегда столь информативен, как у пациентов средних лет и моложе. Это обусловлено нарастающей с возрастом слабостью мышц задней части бедра. В результате это может привести к получению недостоверных результатов. Поэтому пожилые пациенты должны обследоваться предельно внимательно и комплексно.

Причины

Основной причиной положительного симптома Ласега является радикулопатия. Она имеет корешковую природу и вызывается патологиями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это в первую очередь:

• межпозвонковые грыжи и протрузии – дегенеративно-дистрофическое заболевание межпозвонковых дисков, при которых наблюдается снижение их высоты и образование выпячивания по задней поверхности различной величины с сохранением целостности фиброзного кольца (протрузия) или его разрывом (грыжа);
• спондилолистез – патология, при которой вышележащий позвонок смещается относительно нижележащего на большую или меньшую величину;
• спондилоартроз – дегенеративно-дистрофическая патология дугоотростчатых суставов (образуются суставными отростками позвонков), при которой наблюдается истончение их хрящей и образование остеофитов;
• травмы – чаще всего радикулопатией сопровождаются компрессионные переломы позвонков, хотя возможно ее развитие и при других повреждениях.

Иногда тест оказывается положительным у женщин на поздних сроках беременности. Это обусловлено индивидуальными особенностями, расположением и весом плода, а потому в большинстве случаев не требует специфического лечения. Все нежелательные изменения проходят после родов самостоятельно.

Самой распространенной причиной радикулопатии является грыжа межпозвонкового диска. Она часто встречается даже у людей молодого возраста, не говоря уже о пожилых. Основной причиной образования протрузии, а затем и грыжи является остеохондроз, т. е. снижение высоты межпозвонкового диска на фоне нарушения его трофики. Это может быть обусловлено различными причинами, но чаще всего связано с малоподвижным образом жизни, наличием лишнего веса или выполнением чрезмерно тяжелой физической работы.

Межпозвоночные грыжи способны сдавливать проходящие на их уровне спинномозговые корешки или же провоцировать их поражение в результате развития острого воспалительного процесса и рефлекторного спазма паравертебральных мышц. Чаще всего страдают корешки L5 и S1, так как ввиду особенностей распределения нагрузок при ежедневной активности патологические изменения преимущественно наблюдаются в дисках L4—L5 (спинномозговой корешок L5) и L5—S1 (корешок S1). Но в отдельных случаях может наблюдаться одновременная компрессия двух корешков с одной стороны при поражении 1-го диска. Подобное наиболее характерно для грыж диска L4—L5, в особенности медиальных, т. е. расположенных по центру задней поверхности диска. В таких случаях могут одновременно страдать корешки L5 и S1.

Кроме того, медиальные грыжи диска могут сопровождаться перекрестным симптомом Ласега. Его еще называют симптомом Бехтерева. Под этим термином подразумевают появление боли в пояснице и ноге при поднятии второй, здоровой конечности.

У пожилых людей чаще всего радикулопатия обусловлена сдавлением спинномозгового корешка в области латерального кармана или межпозвонкового отверстия остеофитами, т. е. костных разрастаний на поверхности тела позвонка, его суставных отростков. Также он нередко компримируется гипертрофированными суставными фасетками, связками и другими структурами.

Опухоли, инфекционные болезни редко провоцируют радикулопатию и обусловленный ею положительный тест Ласега. Хотя их нельзя исключать при проведении диагностики.

Диагностика

Хотя тест позволяет отличить корешковую природу боли от других, он не дает точной информации о степени патологических изменений, объеме вовлеченных в них анатомических структур, потенциальных рисках и т. д. Поэтому при положительном приеме Ласега обязательно назначаются инструментальные методы диагностики. Они позволяют предельно точно установить уровень и степень поражения структур позвоночника, определить вероятность развития осложнений и подобрать наиболее подходящую в конкретном случае тактику лечения.

Основными методами диагностики, применяющимися при подозрениях на вертеброгенные патологии, являются:

• Рентген – самый доступный и простой метод диагностики, применяющийся при подозрениях на вертеброгенные нарушения. Он позволяет обнаружить грубые патологии костных структур позвоночного столба и косвенные признаки изменений в мягкотканых элементах, в том числе дисках..
• КТ – более точный и информативный метод исследования, чем рентген. Он преимущественно используется для диагностики изменений в костных структурах, но при невозможности выполнить МРТ может применяться для обнаружения и оценки степени нарушений в состоянии хрящевых, связочных и невральных структур позвоночника.
• МРТ – наиболее информативный вид диагностически. По полученным снимкам можно определить наличие малейших изменений в любых мягкотканых структурах исследуемой области, в том числе причины корешкового синдрома.

Купирование болей вертеброгенного происхождения

Поскольку симптом Ласега способен сопровождать различные заболевания, причем не только позвоночника, лечение подбирают в соответствии с поставленным на основании инструментальных исследований диагнозом и степени обнаруженных патологических изменений. Для купирования сопровождающего его болевого синдрома могут использоваться:

• лекарственные средства;
• блокады;
• постельный режим.

Медикаментозное обезболивание

Непосредственно для устранения болевого синдрома чаще всего назначаются НПВС и анальгетики. При сильных болях показаны инъекции этих препаратов, при умеренных – зачастую достаточно пероральных форм. Местные средства (мази, гели, кремы) при наличии неврологических расстройств, о которых, собственно, и говорит симптом Ласега, неэффективны.

Блокады

При диагностировании вертеброгенной патологии и корешковой природе болей могут выполняться лечебные блокады. Они показаны в основном в тяжелых случаях, когда спина и ноги болят очень сильно, буквально лишая человека способности к самообслуживанию и передвижению.

Блокады подразумевают введение местных анестетиков и кортикостероидов в точки вблизи позвоночника в проекции прохождения нервных корешков или же непосредственно в эпидуральное пространство. Процедуры такого рода выполняются исключительно в специализированных центрах специалистами с соответствующим уровнем квалификации, так как при несоблюдении методики проведения блокады существует риск развития осложнений.

Постельный режим

Естественной реакцией человека при появлении болей, особенно сильных, является отдых и постельный режим. Но злоупотреблять им при изменениях со стороны позвоночного столба не стоит, так как длительное отсутствие нагрузок отрицательно сказывается на состоянии мышц спины и конечностей, а также самом позвоночнике и суставах.

Поэтому придерживаться постельного режима рекомендуется только в самый острый период течения заболевания, т. е. 1—2 дня. Затем следует постепенно увеличивать нагрузку и возвращаться к привычному образу жизни и активности. Но важно значительно внимательнее относиться к совершаемым движения, выполнять их медленнее, избегать резких поворотов, наклонов, подъема и переноса тяжестей.

Выбор метода лечения

Непосредственно лечение болезни, спровоцировавшей развитие симптома Ласега, может осуществляться консервативным и хирургическим путем. Выбор осуществляется на основании причины появления болевого синдрома, степени имеющихся изменений и рисков с ними связанными, характера сопутствующих заболеваний и других факторов.

В большинстве случаев изначально пациентам назначается консервативная, т. е. безоперационная терапия. Но при ее неэффективности и сохранении или тем более нарастании неврологических расстройств показано проведение операции.

Показаниями для хирургического вмешательства становятся:

• стойкий корешковый синдром, не поддающийся устранению безоперационными методами в течение 6—24 недель;
• тазовые нарушения, онемение в аногенитальной области;
• синдром конского хвоста (крайний вариант течения корешкового синдрома, при котором наблюдается компрессия большинства спинномозговых корешков каудального конца спинного мозга с развитием тяжелых двигательных и чувствительных нарушений);
• секвестрация грыжи или высокий риск развития этого состояния;
• выраженное нарушение работоспособности, психологического состояния.

При этом наличие положительного симптома Ласега до операции обычно сопряжено с получением лучших результатов самого хирургического вмешательства.

Консервативное лечение

Консервативная терапия обычно носит комплексный характер. Ее компоненты подбираются индивидуально, исходя из состояния пациента. В состав безоперационной терапии вертеброгенных патологий включают:

• Фармакотерапию – включает персонально подобранные препараты. Чаще всего назначаются НПВС, миорелаксанты, витамины группы В, хондропротекторы, средства, улучшающие микроциркуляцию. При стойких болях, не поддающихся купированию стандартными средствами, могут назначаться антидепрессанты и антиконвульсанты, которые эффективны при невропатическом болевом синдроме, но дают эффект только через несколько недель после начала применения.
• ЛФК – основа консервативной терапии. Метод подразумевает систематическое выполнение комплекса упражнений, подобранных индивидуально. Важным условием результативности является ежедневное выполнение без спешки, рывков и самодеятельности.
• Мануальную терапию – способ улучшения кровообращения, устранения функциональных блоков и нормализации состояния позвоночника, что в части случаев позволяет устранить давление на спинномозговые корешки пояснично-крестцового отдела. Применяется только вне периода обострения.
• Физиотерапию – применяется для усиления действия других видов лечения. Чаще всего назначаются ультразвуковая терапия, вытяжение позвоночника, лазеротерапия, УВЧ, магнитотерапия.

Одним из самых доступных и эффективных способов борьбы с причинами и следствиями заболеваний позвоночника является обычная ходьба, в том числе скандинавская. Именно с нее обычно начинают кинезитерапию и впоследствии расширяют двигательный режим. Абсолютно безопасно для позвоночника плавание, поскольку это единственный вид физической активности не сопряженной с нагрузкой на него. При этом оно дает превосходный лечебный эффект, так как задействует практически все мышцы тела и хорошо укрепляет их.

Операция при симптоме Ласега

В арсенале современных спинальных хирургов присутствует множество техник, позволяющих добиться устранения корешкового синдрома практически любого происхождения. Среди них особенного внимания заслуживают минимально инвазивные операции, позволяющие минимизировать операционную травму, сохранить стабильность позвоночно-двигательного сегмента и ускорить, а также облегчить процесс последующей реабилитации. Поэтому при наличии технической возможности и соответствия состояния пациента условиям проведения таких хирургических вмешательств преимущество всегда отдают им.

Сегодня в лучших клиниках нейрохирургии лечение радикулопатий различного происхождения и, соответственно, обусловленного ими симптома Ласега осуществляется при задействовании системы нейромониторинга. Она представляет собой комплекс датчиков, которые крепятся на тело пациента, и постоянно передают данные о проводимости нервных импульсов по периферическим нервам. Это позволяет минимизировать риски хирургии, избежать повреждения нервов и проверить эффективность выполняемых манипуляций. Поэтому безопасность современных нейрохирургических операций значительно выше, чем еще 10 лет назад.

Выбор конкретной операции осуществляется спинальным хирургом индивидуально. В учет принимаются все имеющиеся данные: результаты инструментальных исследований, клиническая картина, наличие сопутствующих заболеваний, возраст больного и т. д. Чаще всего пациентам с положительным симптомом Ласега корешковой природы проводятся:

• микродискэктомия;
• эндоскопическая операция;
• фасетэктомия;
• стабилизирующие операции.

Микродискэктомия

Микродискэктомия проводится чаще всего при диагностировании грыжи или протрузии диска, вызывающей корешковые нарушения. Эта операция подразумевает резекцию или полное удаление деформированного диска через небольшой разрез мягких тканей в его проекции. Все манипуляции выполняются под визуальным контролем, но для обеспечения максимальной точности используется хирургический микроскоп. Соответственно, хирург оперирует больного особыми миниатюрными инструментами.

Микродискэктомия считается золотым стандартом хирургического лечения грыж и других патологий, вызывающих компрессию нервных корешков. Она дает хирургу превосходный доступ ко всем структурам пораженного позвоночно-двигательного сегмента, что позволяет одновременно устранить практически все патологические изменения на данном участке.

Эндоскопическая операция

В качестве альтернативы микродискэктомии рассматривают эндоскопическую операцию. Она выполняется через проколы мягких тканей, диаметром до 1—1,5 см. Это существенно сокращает кровопотерю и травматизацию тканей, ускоряет и облегчает процесс реабилитации, но сужает возможности хирурга. Поэтому метод может быть применен не во всех случаях. Наибольшую эффективность он показывает у больных младше 40 лет и сохранении радикулопатии менее 3 месяцев.

Фасетэктомия

Фасетэктомия – операция по резекции дугоотростчатых суставов, желтой связки. Часто она выполняется вместе с микродискэктомией и другими хирургическими вмешательствами. Метод подразумевает удаление суставных отростков и формирование неподвижного сочленения между суставами позвоночника. Это очень часто позволяет устранить давление на спинномозговые корешки, обеспечивая эффективную декомпрессию и нормализацию работы нервной системы.

Стабилизирующие операции

При резекции опорных элементов позвоночника, сегментарной нестабильности и гипермобильности, деформации хребта с развитием его дисбаланса показано проведение стабилизирующих операций. Они могут заключаться в формировании межтелового спондилодеза, т. е. создании условий для прочного сращения тел соседних позвонков между собой, или же проведении транспедикулярной фиксации. Последний метод подразумевает установку специальной системы, образованной винтами и стержнями. Винты крепятся в особые точки позвонков с обеих сторон, а в их головки монтируются стержни, объединяя и обеспечивая равномерное распределение нагрузки на все соединенные между собой позвонки.

Таким образом, прием Ласега играет большую роль в диагностировании и дифференциации причин развития неврологических нарушений нижних конечностей. Его грамотное проведение и интерпретация результатов позволяют сократить длительности диагностики и избежать проведения ненужных исследований, что экономит пациенту время и средства.

Но нужно учитывать, что окончательный диагноз ставится только на основании комплекса проведенных в дальнейшем исследований. Это же ложится в основу составления плана лечения и прогноза. Но, к счастью, современный уровень развития медицины позволяет справиться с большинством проблем с позвоночником и восстановить трудоспособность пациента, избавив его от болей и других нарушений.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём