Операция при остеохондрозе

12 Ноябрь 2019

67962

1

3.7 из 5

Среди всех заболеваний позвоночника остеохондроз стабильно занимает лидирующие позиции. Для него типичны прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения в одном или нескольких позвоночно-двигательных сегментах (ПДС). При поражении 2 и более ПДС диагностируется множественный остеохондроз.

Патогенез остеохондроза

Причины возникновения дегенеративно-дистрофических процессов в состоянии межпозвонковых дисков кроются в появлении локальных нарушений течения обменных процессов. Подобное является следствием:

• интенсивных физических нагрузок;
• травм разного характера;
• низкого уровня физической активности (гиподинамии);
• инфекционных заболеваний;
• эндокринологических нарушений.

Первые нарушения возникают в межпозвоночных дисках. Впоследствии из-за их деформации начинают страдать смежные позвонки, что влечет за собой нарушения в работе фасеточных суставов и связочного аппарата.

Таким образом, при остеохондрозе наблюдается:

• формирование костно-хрящевых образований, формирующих так называемые остеофиты;
• выпячивание межпозвонковых дисков (протрузии и грыжи);
• нестабильность ПДС;
• стеноз позвоночного канала и спинного мозга;
• сдавление (компрессия) нервных окончаний и сосудов.

Симптомы заболевания и его опасность

В зависимости от того, где расположена область поражения, и уровня запущенности проблемы остеохондроз может сопровождаться разной степени выраженности статическими, вегетативно-висцеральными и неврологическими расстройствами. Чаще всего наблюдаются и доставляют больным серьезный дискомфорт:

• сильные боли;
• уменьшение подвижности в пораженном ПДС;
• мышечная слабость в конечностях;
• головные боли;
• проблемы с координацией движений.

Согласно данным медицинской статистики, от остеохондроза страдает каждый второй взрослый человек.

В большинстве ситуаций первые характерные для него дегенеративные изменения возникают в 35–40 лет, хотя неуклонно повышается частота случаев их развития у людей 20–35 лет.

Таким образом, остеохондроз является хроническим приобретенным заболеванием, полностью избавиться от которого в силу возникших дегенеративно-дистрофических изменений консервативным путем невозможно. Правильно организованная медикаментозная, физиотерапевтическая и мануальная терапия способны остановить его прогрессирование, но не восстановить нормальную структуру межпозвонковых дисков и позвонков.

Тем не менее подавляющее большинство больных недооценивают серьезность ситуации, пренебрегают обследованиями и, соответственно, не получают необходимого им лечения. Также процветают многочисленные целители, обещающие быстрое избавление от болей с помощью разнообразных народных рецептов и сомнительных гимнастик. К сожалению, их применение в лучшем случае не влияет на течение заболеваниях, а в худшем провоцирует быстрое прогрессирование. В результате патология запускается настолько, что улучшить состояние больного и восстановить нормальное функционирование ПДС можно только с помощью оперативных методов лечения.

Показания к хирургическому лечению остеохондроза

Хирургическое вмешательство при остеохондрозе показано в 10–15 % случаев. Помощь нейрохирурга, как жизненно важная мера, требуется при выраженной угрозе причинения критического ущерба структурам центральной нервной системы, в особенности, спинному мозгу, нервным сплетениям и крупным кровеносным сосудам.

В подобных случаях вероятность инвалидности увеличивается в несколько раз, поэтому хирургическое вмешательство рекомендовано проводить в кратчайшие сроки. Основная причина заключается в наступлении парезов и параличей чаще верхних или нижних конечностей, реже всей половины тела или области ниже пораженного ПДС.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника повышается риск наступления инсульта.

Тяжесть этих осложнений недооценивается больными. Часто они необратимы. Поэтому в некоторых ситуациях необходимости операции даже не обсуждается, особенно при полной неэффективности проводимой консервативной терапии.

Хирургическое вмешательство рекомендовано при наличии как минимум одного из следующих признаков:

• Симптомы острой компрессии корешков конского хвоста поясничного отдела позвоночника:
  • нарушение чувствительности стоп;
  • слабость мышц бедер;
  • онемение в промежности;
  • потеря ахилловых и/или коленных рефлексов;
  • сильная боль в пояснично-крестцовом отделе;
  • яркая боль, отдающая в конечности;
  • дисфункция тазовых органов, проявляющаяся непроизвольным вытеканием мочи или каловых масс, снижением или полной утратой потенции.
• Отсутствие улучшений после 3–4 месяцев консервативного лечения и сохранении корешкового синдрома или нестабильности позвонков в любом отделе позвоночника.
• Синдром позвоночной артерии при поражении шейного отдела с проявлением стойких или преходящих цереброспинальных нарушений:
  • сильная постоянная или приступообразная пульсирующая головная боль, охватывающая затылок, виски и лоб;
  • частые приступы головокружения, способные приводить к потере сознания;
  • тошнота или рвота, возникающие на фоне головной боли или при смене положения тела;
  • повышенное артериальное давление, присутствие признаков стенокардии;
  • шум или звон в ушах;
  • расстройства зрения, проявляющиеся снижением остроты зрения, болью в глазных яблоках, появлением «пелены перед глазами»;
  • расстройства речи;
  • вестибулярные нарушения.

Возникновение подобных признаков расценивается в качестве весомого повода для немедленного обращения к нейрохирургу и проведения комплексного обследования, включающего МРТ, неврологические тесты и другие диагностические процедуры. На основании полученных результатов исследований и истории болезни пациента спинальный хирург принимает решение о необходимости операции при остеохондрозе или возможности проведения консервативного лечения.

Противопоказания к операции

Даже при наличии веских показаний к хирургическому вмешательству, оно не может быть выполнено при:

• острых локальных или общих инфекционных и воспалительных процессах;
• аутоиммунных заболеваниях на стадии декомпенсации, включая сахарный диабет и тиреоидит;
• тяжелых нарушениях свертывания крови;
• недавно перенесенном инсульте или инфаркте;
• некомпенсированных хронических заболеваниях почек, легких, печени и сердца;
• выраженном тромбозе глубоких вен нижних конечностей.

В таких ситуациях операция возможна только после коррекции состояния пациента специфическим курсом лечения.

Виды операций при остеохондрозе

В зависимости от характера имеющихся нарушений для улучшения состояния пациента применяются декомпрессионные и стабилизирующие методы. Первые предполагают снятие давления с нервных окончаний, кровеносных сосудов и спинного мозга за счет устранения анатомической структуры, сдавливающей их. В роли таковой могут выступать костные краевые наросты, межпозвоночные грыжи и пр. Стабилизирующие операции показаны при необходимости укрепления смещенных или чрезмерно подвижных позвонков в физиологически нормальном положении.

Существует множество техник и видов операции. Чаще всего нейрохирурги пользуются следующими декомпрессивно-стабилизирующими методами:

• микродискэктомия;
• фасетэктомия;
• ламинэктомия;
• фораминотомия;
• пункционная нуклеопластика;
• жесткая и динамическая стабилизация.

Микродискэктомия

Микродискэктомия – чаще всего применяемый в хирургии метод при осложненном межпозвоночными грыжами остеохондрозе разных отделов позвоночника. С целью иссечения грыжевого выпячивания, оказывающего механическое давление на расположенные вблизи него нервные окончания и сосуды, используют специальные микрохирургические инструменты.

Для полного контроля над процессом хирургического вмешательства все манипуляции осуществляются с применением интраоперационного микроскопа. Этот прибор был специально разработан для проведения микрохирургических операций. Он обеспечивает существенное увеличение и обладает мощными визуализационными возможностями.

Микродискэктомия проводится под общим наркозом. Ее суть состоит в:

1. Организации доступа к пораженному диску через разрез мягких тканей спины в его проекции, величина которого не превышает 4 см. Только при образовании грыжевого выпячивания на межпозвоночном диске шейного отдела позвоночника используется доступ через переднюю поверхность шеи.
2. Осторожном раздвигании мышц в стороны, что позволяет избежать их травмирования.
3. Рассечении желтой связки.
4. При образовании остеофитов их удаляют специальным инструментом, напоминающим кусачки. При необходимости частичной резекции также подвергаются межпозвонковые суставы.
5. Удалении грыжи. Нейрохирург старается сохранить максимальное количество здоровых тканей межпозвоночного диска и тщательно избегает контакта инструментов с нервными окончаниями.
6. Применении лазера на область прооперированного диска, что помогает ускорить процессы восстановления и снизить вероятность развития рецидива.
7. Ушивании послеоперационной раны.

В отдельных случаях сохранить диск не представляется возможным. Чаще всего подобное наблюдается при локализации грыжевого мешка в шейном отделе. Единственным способом улучшить состояние больного и устранить риск возникновения опасных осложнений является полное удаление пораженного диска.

В таких ситуациях для компенсации его функций устанавливают межтеловые стабилизаторы. Это могут быть специальные кейджи, искусственные имплантаты или сформированные из собственных костей пациента трансплантаты. Использование систем стабилизации иногда и показано и при частичной микродискэктомии.

Фасетэктомия

Операция заключается в частичном или полном удалении фасеточных суставов, т. е. тех, которые находятся с наружной стороны между позвонками и соединяют их дужки между собой. Предпочтительнее выполнение частичной фасетэктомии, поскольку полное удаление дугоотросчатых суставов может стать причиной нестабильности позвоночника.

Метод применяется при:

• стенозе спинномозгового канала, обусловленном поражением фасеточных суставов;
• подготовке к другим операциям на позвоночнике, требующим формирования свободного доступа к сдавливающим нервные корешки или спинной мозг анатомическим структурам.

Операция проводится под общим наркозом под рентгеновским контролем. Для ее выполнения пациента укладывают на живот, выполняют разрез длиной до 3–4 см, раздвигают мышцы и выполняют резекцию суставных отростков в необходимом объеме. Нейрохирург использует при этом микрохирургические инструменты.

В зависимости от показаний после фасетэктомии может проводиться артродез дугоотросчатых сочленений, установка стабилизирующей системы или другая операция. Нередко фасетэктомия выполняется перед микродискэктомией. После завершения всех манипуляций травмированные ткани послойно ушиваются.

Ламинэктомия

Хирургическое вмешательство этого типа предполагает удаление дужки позвонка, что позволяет получить хороший доступ к полости позвоночного канала и добиться декомпрессии нервов или сосудов. Поэтому ламинэктомия проводится изолированно или в качестве подготовительного этапа для другого нейрохирургического вмешательства.

При остеохондрозе она показана при стенозе позвоночного канала и ущемлении нервов. Благодаря устранению дужки позвонка в области поражения зачастую удается освободить сдавленный нервный корешок и тем самым устранить болевой синдром.

Операция осуществляется под общим наркозом в положении пациента лежа на животе или на боку. В зависимости от сложности ситуации она может потребовать выполнения разреза длиной 3–10 см.

Ламинэктомия так же не всегда предполагает рассечение мышц и других мягких тканей. По возможности они аккуратно раздвигаются хирургом в стороны. После получения доступа к позвоночнику проводится частичное или полное удаление дужек позвонком специальными щипцами-кусачками под рентген-контролем. Нередко выполняется и удаление фрагментов фасетчатых суставов.

При необходимости после резекции дужек позвонков может проводиться иссечение грыжи, удаление остеофитов, рубцов и других образований. Но поскольку без полноценных дужек позвоночно-двигательный сегмент становится крайне нестабильным, после ламинэктомии обязательно проводится спондилодез позвонков.

Фораминотомия

Метод подразумевает расширение межпозвонкового или так называемого фораминального отверстия за счет устранения подвергшихся образованию костных шипов участков позвонка. Иногда ситуация требует и удаления незначительной части межпозвоночного диска. При остеохондрозе она показана при фораминальном межпозвонковом стенозе и корешковом болевом синдроме.

Операция проводится под общим наркозом эндоскопическим методом, что дает возможность облегчить и сократить период реабилитации, а также избежать формирования крупных рубцов. Все необходимые инструменты вводятся в тело пациента через эндоскоп, а для его установки достаточно разреза кожи не более 1 см.

Эндоскопы оснащаются светодиодами и видеокамерой, транслирующей изображение в реальном времени на экран компьютера. Поэтому хирург может произвести весь необходимый объем работ и при этом существенно снизить риск развития осложнений.

Пункционная нуклеопластика

Наиболее щадящим и при этом эффективным методом лечения остеохондроза считается пункционная нуклеопластика. Процедура подразумевает введение иглы-проводника под местной анестезией через прокол размером около 3–5 мм и воздействие на студенистое содержимое диска:

• лазером;
• холодной плазмой;
• радиочастотным излучением;
• напором физраствора.

Нуклеопластика предполагает строго направленное воздействие на ядро пораженного диска. Это достигается за счет введения в него электрода, создающего лазерное, холодноплазменное или радиочастотное излучение. При использовании физиологического раствора он доставляется до места назначения через специальный канюлированный зонд.

Независимо от выбора методики нуклеопластики, при любом виде воздействия удается добиться разрушения около 15% всего объема пульпозного ядра. Благодаря этому уменьшается давление внутри него и восстановление нормального положения фиброзного кольца. В результате форма и размеры диска приближаются к норме, а боли устраняются. Положительный результат после процедуры наблюдается сразу же или постепенно нарастает на протяжении 4-х недель. 

Поэтому нуклеопластика широко применяется при протрузиях, сопровождающихся постоянными дискогенными болями. Но она возможна только, если величина протрузии не превышает 4 мм при формировании в шейном отделе позвоночника и 6 мм в других.

Метод обладает огромными преимуществами, причем малая травматичность и отсутствие необходимости в госпитализации являются только малой их частью. Но нуклеопластика не всегда обеспечивает получение стойкого результата. Нередко через 1–3 года происходит рецидив грыжи, что требует проведения микродискэктомии или другой операции.

Стабилизирующие операции

Многие открытые операции, особенно предполагающие удаление костных фрагментов, требуют установки стабилизирующих систем для поддержания нормального функционирования позвоночника. Существует несколько способов фиксации костных фрагментов, выбор которых зависит от характера и объема проведенного вмешательства. Но во всех случаях выбранные конструкции или трансплантаты монтируются к сохраненным частям костей в пределах или в непосредственной близости от прооперированного ПДС.

Таким образом, стабилизирующими операциями называют процедуры, предполагающие установку и фиксацию имплантатов или трансплантатов в пораженном ПДС для предупреждения развития или устранения спондилолистеза и синдрома позвонковой нестабильности. Это трудоемкие и многокомпонентные задачи, зачастую требующие полного удаления межпозвоночного диска, а в отдельных случаях и тел позвонков (проведения корпэктомии).

На поздних стадиях остеохондроза чаще всего применяются следующие технологии фиксации:

1. Жесткая – нацелена на достижение полной неподвижности определенного ПДС. Это реализуется путем вживления взятой собственной кости пациента или специальных имплантатов, содержащих костную стружку. Их устанавливают в образовавшееся после удаления диска между позвонками свободное пространство и надежно фиксируют имплантат за счет монтажа на позвонки специальных титановых пластин или винтов. В результате за несколько месяцев жестко закрепленные позвонки срастаются в единое образование. На фоне этого полностью устраняется возможность соскальзывания тел позвонков и их ротации, что исключает риск ущемления нервов и развития болевого синдрома.
2. Динамическая – направленна на коррекцию подвижности конкретного позвоночно-двигательного сегмента с устранением проблемы нестабильности, но при сохранении определенного объема подвижности. Технология подразумевает использование функционального эндопротеза диска и установку между остистыми отростками силиконово-полиэстерового имплантата, отвечающего за стабилизацию и амортизацию ПДС.

Возможные осложнения

Каждая даже самая простая операция сопряжена с некими рисками, а вмешательства на позвоночник особенно. Он представляет собой сложную анатомическую структуру, оплетенную нервами и кровеносными сосудами разной величины. Именно это, а также длительность течения заболевания, своевременность диагностики, характер операции и правильность протекания послеоперационного периода определяют величину риска.

К числу возможных осложнений после хирургического лечения остеохондроза принадлежат:

• локальные инфекционно-воспалительные процессы в области воздействия;
• несращение, недостаточная скорость сращения или нарушение консолидации позвонков при использовании техники спондилодеза;
• повреждение в ходе операции спинного мозга, кровеносных сосудов, нервных волокон;
• смещение установленных стабилизирующих систем или их поломка;
• тромбофлебит вен нижних конечностей, способный приводить к тромбоэмболии.

Но даже 100% правильное выполнение каждого этапа хирургического вмешательства, строгое соблюдение врачебных рекомендаций в период реабилитации и отсутствие осложнений не является гарантией окончательного избавления от остеохондроза. Нередко при сохранении ранее сформированного образа жизни и привычек заболевание рецидивирует, если не в том же сегменте, то в других. Поэтому, даже после успешного завершения операции, важно заниматься профилактикой развития остеохондроза, регулярно проходить медицинские осмотры и при необходимости немедленно обращаться к вертебрологу для назначения лечения.

Особенности восстановительного периода после операции

В среднем реабилитация занимает от 2,5 до 4 месяцев. В отдельных случаях восстановительный период может затянуться на больший срок и продлиться до 6 или даже 12 месяцев.

С первых дней реабилитации пациентам показана антибиотикотерапия с целью устранения риска развития инфекционно-воспалительного процесса. При обширных хирургических вмешательствах она может продолжаться вплоть до 3 недель. Также обязательно назначается прием ряда лекарственных средств, помогающих предотвратить образование тромбов в венах нижних конечностей и развитие тромбоэмболии.

Для купирования послеоперационных болей и устранения воспалительных процессов назначаются препараты группы НПВС. При тяжелых воспалениях назначаются кортикостероиды.

На первые несколько недель пациентам назначается иммобилизация прооперированного отдела позвоночника. Это позволяет тканям правильно восстанавливаться и устраняет риск дополнительного травмирования пораженного участка неаккуратными движениями.

Практически всегда пациентам назначается ношение ортопедического бандажа разной степени жесткости. Это может быть поясничный или грудной корсет, а также шейный воротник, что зависит от области проведения вмешательства.

Независимо от вида проведенной операции, пациентам показаны регулярные занятия лечебной физкультурой. Комплекс упражнений, количество повторов и длительность сеансов определяется индивидуально специалистом по ЛФК. Пока больной полностью не освоит предложенные ему упражнения, занятия проводятся под контролем инструктора. После полостных операций изначально упражнения выполняются лежа в постели и только со временем переходят к занятиям в вертикальном положении.

Для ускорения процесса реабилитации пациентам рекомендована физиотерапия и курс массажа. Эти процедуры повышают эффективность ЛФК и медикаментозной терапии.

Единственным исключением является нуклеопластика, выполненная по любой из методик. Эти операции проводятся амбулаторно и не накладывают существенных ограничений. Буквально сразу же после ее завершения пациент может покинуть клинику и вернуться к обычным занятиям. Только в первое время стоит воздержаться от наклонов, резких движений и длительного сохранения статического положения тела. Также рекомендована ЛФК, физиотерапия и определенное консервативное лечение.

В подавляющем большинстве случаев пациенты отмечают улучшение состояния уже в раннем реабилитационном периоде. Боли и неврологические нарушения быстро проходят и полностью исчезают при условии соблюдения всех рекомендаций нейрохирурга к концу восстановительного периода. В результате пациенты возвращаются к полноценной жизни, а их состояние приходит к норме или максимально приближается к ней.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём