Операция на позвоночнике с металлоконструкцией

28 Февраль 2020

278284

34

3.6 из 5

Современная медицина активно развивается. В результате появляются новые методы безоперационного и хирургического лечения заболеваний позвоночника. Благодаря им удается решить многие проблемы и нормализовать состояние больного, но, к сожалению, далеко не всегда. В сложных ситуациях только проведение хирургического вмешательства с имплантацией металлоконструкций способно исправить ситуацию и вернуть человеку возможность нормально двигаться.

При наличии сегментарной нестабильности позвоночника, наблюдающейся у 30% пациентов с грыжами межпозвонковых дисков, пациентам могут рекомендоваться операции с применением металлоконструкций. Они проводятся с использованием конструкций различных конфигураций и из разных материалов. При этом они отличаются и по технике, и по сложности установке. Поэтому и стоимость операций рознится в широких пределах.

Показания к проведению операций на позвоночнике с металлоконструкциями

Различные металлоконструкции широко применяются в нейрохирургии с целью стабилизации конкретного участка позвоночника. Потребность в них возникает во многих ситуациях, включая:

• травмы (вывихи, переломы);
• дегенеративно-дистрофические процессы;
• врожденные и приобретенные дефекты позвоночника, включая сколиотическую деформацию;
• спинальные новообразования;
• выраженный листез позвонков;
• образование ложных суставов;
• неудачные операции на позвоночнике.

Все это отрицательно сказывается на качестве жизни и двигательных возможностях человека. Стабилизирующие металлоконструкции способны устранить неустойчивость позвонков и приблизить их положение к нормальному.

Операции на позвоночнике с применением металлоконструкций назначаются в крайних случаях, когда консервативное лечение оказывается безрезультатным. Устанавливаемые конструкции выполняются из высокопрочных, биологически инертных металлов, поэтому, как правило, они ставятся один раз и остаются в теле пациента навсегда. Только в единичных случаях требуется удаление металлоконструкции в связи с необходимостью проведения повторной операции на зафиксированном позвоночно-двигательном сегменте или возникновении непредвиденных осложнений.

Основные техники стабилизирующих операций на позвоночнике

Сегодня существует техники жесткой и динамической фиксации позвоночника. В первом случае используемые пластины, винты и другие металлоконструкции обеспечивают полную обездвиженность нестабильных позвонков. Это гарантирует нормализацию состояния больного, устранение болевого синдрома, неврологических нарушений и прочих симптомов. Но если ранее физические возможности пациента были ограничены болевыми ощущениями и нарушениями нервной проводимости, то после применения систем жесткой фиксации особенно на большом количестве позвонков, они ограничиваются самими имплантатами.

Системы динамической фиксации лишены подобных недостатков. Но они стоят дороже и требуют большего мастерства от нейрохирурга при установке.

Современные операции на позвоночнике с металлоконструкциями могут проводиться открытым или перкутанным (чрескожным) способом. К их числу относятся:

• транспедикулярная фиксация;
• транскутанная стабилизация;
• динамическая стабилизация.

Каждая из них имеет свои показания к проведению и преимущества. В определенных ситуациях только одна конкретная тактика проведения операции может привести к положительному исходу. Поэтому правильно подобрать технику хирургического вмешательства может только нейрохирург. Для этого он принимает во внимание многие факторы, в том числе результаты диагностических процедур, анатомические особенности пациента, его состояние здоровья в целом, возраст и ряд других.

Выписка из стационара обычно происходит на 7–14 день.

Транспедикулярная фиксация (ТПФ)

Техника транспедикулярной фиксации применяется уже около 50 лет. Суть операции заключается в жестком соединении между собой соседних позвонков посредством вкручивания специальных винтов и соединения их между собой пружинистыми штангами. Показаниями для проведения этого вида хирургического вмешательства зачастую выступают:

• переломы позвоночника;
• смещения позвонков;
• прогрессирующий сколиоз;
• стеноз позвоночного канала.

Транспедикулярная фиксация выполняется из заднего доступа под общим наркозом. Для обеспечения полноценного контроля над ходом процедуры используется ЭОП или КТ. Нейрохирург оголяет отростки и тело пораженного позвонка, находит место пересечения суставного отростка с поперечным и вкручивает в эту точку титановый винт. Эта манипуляция повторяется с противоположной стороны позвоночника и на всех других пораженных сегментах.

Винты существуют разных форм и размеров, что позволяет подобрать оптимальный вариант как для шейного или поясничного, так и для грудного отдела позвоночника. Их вкручивают ровно на 80% вглубь костной ткани. В шляпке винта присутствует специальное отверстие, в которое погружают металлическую штангу, тем самым соединяя по обеим сторонам все патологически измененные позвонки.

Результатом операции является достижение абсолютно обездвиживания патологически измененных сегментов за счет прочного скрепления двух и более позвонков. В течение 3–6 месяцев они срастаются между собой и превращаются в единый костный фрагмент позвоночника. Поэтому после операции возможность совершения движений в зафиксированных сегментах отсутствует.

Это не сильно сказывается на общей подвижности человека, если транспедикулярная система установлена на 2–3 позвонка. В большинстве случае люди практически не замечают изменений, могут нормально ходить и заниматься повседневными делами, не испытывая при этом дискомфорта и присутствовавших ранее симптомов.

Но если потребовалось установить пластины с винтами на большее количество позвонков в одном или нескольких отделах позвоночника, это приведет к более ощутимому ограничению подвижности, что не сможет остаться незамеченным. В результате многоуровневой фиксации позвоночник утрачивает былую гибкость, поэтому некоторые движения пациент сможет выполнять с ограниченной амплитудой.

Но у 10–15 % пациентов через полгода или год после операции наблюдается возникновение или ухудшение течения остеохондроза на смежных с прооперированными участках позвоночника.

Устройство и особенности современных систем для транспедикулярной фиксации

Одной из самых распространенных систем для неподвижной фиксации позвоночника является  Ulrich Medical GmbH. Она обладает оригинальными конструктивными особенностями и отличается эргономичностью, безопасностью и простотой монтажа.

Система « Ulrich » эффективна при необходимости добиться декомпрессии нервов, устранения деформации и нестабильности позвоночника. Она представляет собой набор титановых стержней и винтов, позволяющих добиться быстрого и полноценного сращивания позвонков. « Ulrich » создана для универсальной фиксации торакального и люмбального отделов позвоночника и отличается высокими стабилизирующими свойствами, прочностью и способностью выдерживать большие нагрузки.

Система рационально распределяет нагрузку на все металлические элементы и позвонки, но главной ее особенностью является редукционный 3D-инструментарий. Он позволяет сопоставлять и редуцировать позвонки в любом порядке.

« Ulrich » не требует использования поперечных пластин и дает возможность вкручивать винты под удобным нейрохирургу углом (диапазон вариабельности составляет 45°). Для его установки требуется минимальный разрез. Это обеспечивает:

• минимальные кровопотери;
• бережное отношение к позвоночным и околопозвоночным тканям;
• практически полное отсутствие рисков травмировать крупные кровеносные сосуды и спинномозговые корешки;
• простоту и высокую скорость установки;
• быстрое наступление улучшения (выраженные положительные изменения в состоянии больного наблюдаются уже в раннем послеоперационном периоде);
• устранение необходимости в ношении ортопедического корсета в большинстве случаев.

Транспедикулярная фиксация с установкой межтеловых эндопротезов

При остеохондрозе золотым стандартом нейрохирургии является фиксация нестабильного сегмента, тотальное удаление видоизмененного межпозвоночного диска и его замена эндопротезом. Такое сочетание позволяет устранить компрессию спинномозговых корешков, боли и неврологические нарушения, а также повысить функциональность пораженной части позвоночного столба. При этом осложнения наблюдаются менее чем в 1–2 % случаев.

Межтеловые эндопротезы используются в нейрохирургии с 2004 г. Большинство специалистов сходится на том, что это лучшая альтернатива полному спондилодезу. Сегодня существуют следующие виды эндопротезов межпозвоночных дисков:

• DCI;
• M6;
• Bryan;
• SBSCharity;
• DePuy;
• ArcoMed.

Лучше всего восстанавливают амортизационные и биомеханические способности межпозвоночных дисков эндопротезы, в которых между металлическими замыкательными пластинами установлены близкие к природным по прочности, эластичности и структуре имитаторы пульпозного ядра. К числу таковых принадлежат эндопротезы М6. Они выпускаются с разными размерами и диаметром, что позволяет подобрать оптимальный вариант для протезирования межпозвоночного диска шейного или поясничного отдела позвоночника.

Имплантат М6 по характеристикам очень похож на природный диск. Он способен независимо двигаться по осям, имеет 6 степеней свободы и во многом превосходит показатели натурального диска на сжатие и растяжение.

Конструкция имплантата идентична природному диску. Он имеет:

• Искусственное ядро, выполненное из вязкоэластичного полимера. Оно полностью повторяет физиологический центр ротации и гарантирует нормальное осевое сжатие.
• Полимерное кольцо, являющееся аналогом фиброзного кольца. Но производится из эластичного, высокомолекулярного волокнистого полимера, способно выдержать нагрузку в 15 раз больше, чем сталь.
• Оболочка, формируется их поликарбонатуретана. Она не влияет на биомеханические свойства эндопротеза, но исключает риск прорастания в него мягких тканей.
• Замыкательные пластины из титана с разными размерами выступов.

Операция выполняется под общим наркозом с помощью специального оборудования. Ее суть состоит в декомпрессии нервных корешков, удалении остеофитов и фиксации итоговой конструкции с эндопротезом титановыми пластинами и винтами.

Непосредственно установка эндопротеза заключается в формировании специальных каналов на поверхности оперируемого позвонка долотом. По ним выбранный по размеру диск М6 просто войдет в межпозвонковое пространство. Контроль качества выполнения процедуры осуществляется через ЭОП.

Как только эндопротез будет установлен, начинается второй этап операции – установка жесткой стабилизирующей системы. Поскольку все конструкции имеют металлические фрагменты их состояние легко контролировать через ЭОП.

Одновременно могут протезироваться сразу несколько межпозвонковых дисков. Но их монтаж осуществляют последовательно, двигаясь от наиболее разрушенного позвонка к менее поврежденному.

Транскутанная стабилизация

Транскутанная стабилизация – один из методов чрескожной хирургии, подразумевающий жесткую стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента путем введения имплантата особого рода через крохотный разрез мягких тканей. Как правило, его размеры не превышают 1,5 см. В него вводят хирургический зонд, через который под контролем ЭОП погружают в тело пациента имплантат и надежно фиксируют его к костным структурам.

Именно эта методика отличается минимальной травматичностью. Это позволяет использовать ее не только для получения хорошего результата с прекрасным косметическим эффектом, но и для лечения патологий позвоночника у людей пожилого возраста, а также сильно ослабленных или больных онкологическими заболеваниями. При транскутанной стабилизации мышцы спины травмируются минимально. Поэтому интраоперационные кровопотери незначительны, а восстановление протекает быстро.

Техника применяется при неосложненных переломах позвоночника, сегментарной нестабильности позвонков и в ряде других случаев. По сути, она является разновидностью транспедикулярной фиксации, но вместо одного крупного разреза она предполагает выполнение нескольких маленьких.

Операция выполняется под общим наркозом, иногда практикуется ее проведение под эпидуральной анестезией. Разрезы делают в проекции пораженного участка позвоночного столба с обеих сторон. Через них с помощью специального хирургического оборудования вводятся фиксирующие элементы и монтируются в позвоночник. Все манипуляции осуществляются под контролем ЭОП.

Сама стабилизирующая система, применяемая для транскутанной стабилизации, представляет собой винтовые стержни и удлинители, выполняющие роль опоры для винтов.

Динамическая стабилизация

Техника динамической стабилизации подразумевает имплантацию динамических (подвижных) имплантатов разных типов в пораженный позвоночно-двигательный сегмент, что позволяет стабилизировать его в физиологических пределах. Важным достоинством такой техники является сохранение нормальной биомеханики позвоночно-двигательного сегмента, т. е. естественного объема подвижности.

Для динамической стабилизации используются функциональные эндопротезы межпозвоночных дисков, а также другие конструкции, которые устанавливаются в основном между остистыми отростками поврежденных тел позвонков. Чаще всего техника применяется для устранения нарушений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в частности:

• секвестрированных грыж;
• фораминального стеноза;
• радикулопатий;
• стеноза позвоночного канала;
• смещения позвонков кзади.

Именно технику динамической фиксации стараются использовать максимально часто, поскольку она позволяет добиться нормальной подвижности и дает больше перспектив на благоприятный исход, чем транспедикулярная фиксация.

Это обусловлено тем, что при классической ТПФ все зафиксированные позвонки срастаются в единое целое. Это создает весомые предпосылки для возникновения или прогрессирования имеющихся дегенераций в прилегающих к стабилизированным позвонках, формирования ложного сустава или других отрицательных последствий. Результатом этого становится возобновление болей, развитие неврологических нарушений, ограничение подвижности и формирование вторичных деформаций спины, т. е. показаний для выполнения новой операции на позвоночнике с металлоконструкциями.

Техника динамической стабилизации исключает подобные риски, поскольку максимально приближает позвоночник к его естественной биомеханике и позволяет правильно распределять нагрузку на весь хребет.

Для проведения динамической стабилизации используются металлоконструкции разного рода:

• тотальные протезы межпозвоночных дисков;
• протезы для замены пульпозного ядра межпозвонкового диска, устанавливаемые внутрь естественного фиброзного кольца;
• имплантаты для замены дугоотросчатых суставов;
• динамические транспедикулярные системы;
• имплантаты для межостистой стабилизации.

Их производят из титана, нитинола, полиамида, лавсана, термопластичных полимеров, силикона. Также нейрохирурги располагают гибридными моделями, в которых часть конструктивных элементов сделана из металла, а другая из высокомолекулярных органических соединений. Все современные имплантаты обладают полной биосовместимостью и более или менее приближенными к естественным показателям упругости.

Если же ситуация не позволяет избежать спондилодеза, его сочетание с динамической стабилизацией обеспечивает равномерное распределение нагрузки на нижележащий или вышележащий позвоночно-двигательный сегмент. Это дает возможность предотвратить или максимально отсрочить их поражение остеохондрозом.

Противопоказания

Операции на позвоночнике с металлоконструкциями не могут быть проведены при:

• локальной деградации костной ткани, что наблюдается при остеопорозе и остеопении;
• местном воспалительном процессе;
• индивидуальной непереносимости металла конструкции или других, использовавшихся для ее производства материалов;
• тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях;
• беременности;
• опухолях или метастазах в позвоночнике.

Тем не менее каждая операция имеет свои противопоказания и ограничения. Поэтому точно сказаться, какая из них допустима и даст наилучшие результаты в каждом конкретном случае может только нейрохирург.

Реабилитация

После проведения операции на позвоночнике с установкой металлоконструкции того или иного рода очень важно пройти полный курс реабилитации, чтобы организм смог полностью восстановиться, а установленная металлоконструкция сумела прижиться. Программа восстановления составляется для каждого пациента индивидуально, но всегда направлена на:

• активизацию питания позвоночника;
• ускорение процессов регенерации;
• укрепление мышечного корсета, что способствует снижению нагрузки на позвоночник при ходьбе или физической работе;
• восстановление нормальной подвижности.

В среднем реабилитация занимает около полугода, но нетрудоспособным человек остается только на протяжении максимум 4 месяцев, но зачастую не более 2 недель. На весь срок лечения пациент получает больничный лист. Но чем обширнее площадь фиксации, тем дольше будет длиться восстановительный период.

В течение всего реабилитационного периода необходимо строго следовать врачебным рекомендациям, поскольку в 80% случаев осложнения и нежелательные последствия являются прямым следствием недооценки важности реабилитации. Всем пациентам назначается медикаментозная терапия, которая может включать:

• антибиотики широкого спектра действия;
• обезболивающие препараты;
• кортикостероиды;
• антикоагулянты;
• миорелаксанты;
• ноотропы;
• хондропротекторы.

После проведения хирургического лечения сегментарной нестабильности активизацию пациента начинают как можно раньше. Обычно это происходит на 3–5 сутки. Но если одновременно с имплантацией металлоконструкций применялись костные трансплантаты, больному будет назначена более длительная иммобилизация.

Чтобы снизить нагрузку на прооперированный отдел позвоночника и создать максимально благоприятные условия для сращения костных фрагментов, используют специальные ортопедические корсеты или бандажи.

Также назначается ЛФК. Первые сеансы лечебной физкультуры проводятся под наблюдением специалиста-реабилитолога, причем в положении лежа. Только со временем разрешается заниматься стоя. Врач индивидуально рассчитывает допустимую нагрузку и подбирает оптимальные упражнения. Постепенно длительность и интенсивность занятий увеличивают, но любые резкие движения, как во время выполнения упражнений, так и в бытовых делах противопоказаны.

При возникновении болей во время самостоятельных занятий ЛФК выполнение упражнения следует немедленно прекратить и обратиться к врачу.

В рамках реабилитационной программы также проводятся сеансы физиотерапии и лечебного массажа. Это помогает ускорить процессы регенерации и снизить риск возникновения мышечной атрофии.

Без разрешения лечащего врача нельзя:

• поднимать предметы тяжелее 3 кг;
• делать скручивания, наклоны;
• бегать, прыгать;
• выполнять резкие махи руками или ногами;
• прогибаться в спине.

Возможные последствия и осложнения

В первое время после проведения хирургического вмешательства может наблюдаться повышенная температура, а также присутствовать ощущение наличия постороннего предмета. Нередко это сопровождается болями разной интенсивности и отеками мягких тканей. Подобное не является признаками развития осложнений и выступает естественной реакцией организма на оперативное вмешательство.

В качестве осложнений проведенного вмешательства могут выступать:

• инфекционно-воспалительный процесс;
• мышечная атрофия;
• дегенеративные изменения соседних позвоночно-двигательных сегментов;
• рецидив сегментарной нестабильности;
• стеноз позвоночного канала;
• парез, паралич;
• отторжение имплантата.

Наиболее ярким признаком развития осложнений является не уменьшающаяся с течением времени боль. Также о нежелательных последствиях операции на позвоночнике с металлоконструкцией может свидетельствовать появление хрустов, щелчков в спине при движениях.

Инвалидность

Наличие металлоконструкции любого рода в позвоночнике не является основанием для получения статуса нетрудоспособного гражданина, поскольку она наоборот направлена на восстановление утраченных функций, болевого синдрома и физических ограничений.

Группа инвалидности может быть присвоена пациенту только при развитии тяжелых послеоперационных осложнений, существенно ограничивающих его физические возможности. Поэтому этот вопрос может рассматриваться только при:

• частом возникновении продолжительных физических и неврологических нарушений, существенно ограничивающих больного в социальных, бытовых и профессиональных возможностях;
• длительном протекании процесса восстановления;
• цефалгическом синдроме (регулярные головные боли, мигрени);
• критических двигательных расстройствах, в частности парезах, параличах.

Если процесс восстановления затягивается и возникают непредвиденные последствия хирургического вмешательства, больного направляют на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Тут он должен предоставить результаты проведенных инструментальных исследований, включая УЗИ, РЭГ, МРТ. На их основании членами комиссии будет оценено состояние здоровья пациента, уровень его работоспособности и вынесено решение о необходимости присвоения инвалидности.

В большинстве ситуаций больным присваивается 3 группа инвалидности, несколько реже – 2. После перекомиссии возможно ее снятие или перевод на более тяжелую. Пожизненная инвалидность 1-й группы дается только при абсолютной невозможности восстановить утраченные функции.

Образ жизни после операции на позвоночнике

После выполнения хирургического вмешательства с вживлением металлоконструкции человеку придется пересмотреть некоторые свои привычки и внимательнее относиться к здоровью. Так, ему рекомендовано:

• ежедневно заниматься ЛФК по индивидуально составленному плану;
• правильно питаться;
• предпринимать меры для укрепления иммунитета;
• не выполнять тяжелую физическую работу;
• избегать серьезного набора веса.

Что же касается половой жизни и беременности, то возобновить сексуальную активность можно зачастую уже через 2–3 недели после операции. Но выбирать для этого следует такие позиции, чтобы спина не напрягалась. Беременность допускается только через год после проведения хирургического лечения, но в некоторых случаях этот срок может увеличиваться.

Каждая спинальная операция, в ходе которой частично или полностью удалялись фрагменты позвоночника и заменялись или фиксировались металлическими конструкциями, представляет собой сложнейшую процедуру. Безусловно, она имеет риски, способные привести к ухудшению состояния пациента и инвалидизации. Но, к счастью, современный уровень развития нейрохирургии позволяет свести количество таких эпизодов к минимуму, особенно если хирургическое вмешательство выполняется опытным, досконально владеющим техниками установки металлоконструкций нейрохирургом. В результате пациент избавляется об болей, получает возможность снова полноценно двигаться и возвращает утраченную работоспособность.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём