Протрузия шейного отдела позвоночника

14 Июль 2022

94906

2

3.9 из 5

Протрузии шейного отдела позвоночника – дегенеративно-дистрофическое заболевание межпозвоночного диска, при котором происходит его выпячивание но все еще сохраняется целостность его наружной оболочки (фиброзного кольца). Это одна из самых распространенных причин появления болей в шее, ограничения подвижности, головных болей и ощущения онемения в руках. Они обязательно требуют грамотно организованного лечения, поскольку при отсутствии такового способны перерасти в грыжу межпозвонкового диска и привести к развитию тяжелых неврологических осложнений, вплоть до паралича верхних конечностей. Чаще всего обнаруживаются протрузии дисков С5–С6 и С6–С7.

Причины развития

Шейный отдел позвоночника отличается высокой подвижностью, что и создает предпосылки для развития дегенеративно-дистрофических изменений в его межпозвонковых дисках. Но наиболее значимыми причинами образования протрузий выступают:

• частое, продолжительное пребывание в позе со склоненной вперед головой (особенно характерно для швей, лаборантов, офисных работников);
• малоподвижный образ жизни и “сидячая” работа;
• склонность сутулиться, нарушения осанки и деформации позвоночного столба (сколиоз, гиперкифоз, гиперлордоз);
• травмы шеи;
• заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ и гормонального фона (сахарный диабет, патологии щитовидной железы и пр.);
• системные заболевания соединительной ткани;
• повышенные нагрузки на шею.

В результате действия этих факторов первоначально развивается остеохондроз, т. е. происходит уменьшение высоты и эластичности дисков в результате их обезвоживания. Подобные патологические изменения могут наблюдаться как только в одном диске, так и в нескольких одновременно. При отсутствии коррекции образа жизни и соответствующего ситуации лечения они медленно прогрессируют и в конечном итоге наружная оболочка диска, называемая фиброзным кольцом, все больше ослабляется и под давлением пульпозного ядра (внутреннего студенистого содержимого диска) деформируется, хотя все еще сохраняет целостность. В итоге формируется протрузия. Этот процесс может занимать несколько лет.

Виды

В зависимости от расположения различают передние и задние или дорзальные протрузии шейного отдела позвоночника. Второй вариант значительно более распространен и при этом опаснее, поскольку выпячивание межпозвоночного диска происходит в сторону спинномозгового канала. В нем проходит окруженный оболочками спинной мозг и отходящие от него нервные корешки. Причем естественная узость этого канала в области шейных позвонков обуславливает более высокий риск защемления расположенных в нем нервных структур даже протрузиями небольшой величины, не говоря о грыжах.

Передние или вентральные протрузии встречаются крайне редко и зачастую становятся или случайными находками, или не обнаруживаются вовсе. Они формируются с противоположной стороны диска, обращенной к передней части шеи. Каких-либо крупных нервов, кровеносных сосудов в этой части не проходит, а потому выпячивание не приводит к появлению ярко выраженных симптомов и в большинстве случаев не влияет на самочувствие человека.

Также задние протрузии делят на несколько видов в зависимости от их расположения и взаимоотношения с костными структурами позвоночника:

• срединные или медианные – расположены по центру диска относительно сагиттальной оси позвоночника;
• парамедианные – смещены в сторону относительно сагиттальной оси;
• фораминальные – образуются в области фораминальных отверстий позвонков, сформированных двумя телами и дужками соседних позвонков и являющихся естественными выходами для спинномозговых корешков.

Наиболее рано проявляются симптомы фораминальных и боковых протрузий шейного отдела. Это обусловлено особенностями анатомии, поскольку именно в этих зонах наиболее велика вероятность защемления выпирающей частью диска спинномозгового корешка.

Симптомы

Клинические проявления заболевания, как правило, изначально слабо выражены, но склонны постепенно нарастать. Одни из первых признаков развития дегенеративно-дистрофических изменений является хруст в шеи при движении. Позднее возникают боли, особенно в конце рабочего дня. С течением времени при отсутствии лечения их интенсивность прогрессивно увеличивается.

Также может присоединяться радикулярный синдром, обусловленный компрессией и нарушением питания спинномозговых корешков самой протрузией или же образовавшимися на телах позвонков на фоне протекающих дегенеративно-дистрофических процессов остеофитов. Это сопровождается нарушением иннервации соответствующих дерматомов и выраженными, протреливающими болями, а также различными нарушениями чувствительности.

Особенно часто радикулярный синдром встречается при боковых и фораминальных протрузиях, в том числе небольшого размера. При центральном расположении или парамедианном он развивается обычно значительно позднее, когда выпячивание уже достигает крупных размеров или даже трансформируется в грыжу.

Поскольку в шее сконцентрировано много различных нервов, связанных с корешками шейных сегментов спинного мозга, возможно присоединение на первый взгляд не связанных с позвоночником симптомов протрузии шейного отдела:

• ухудшение слуха, зрения;
• усугубление аллергии, появление повышенной чувствительности к новым аллергенам;
• угревая сыпь;
• нарушения функций щитовидной железы;
• ощущение инородного тела в горле;
• частые тонзиллиты, ларингиты и пр.

Кроме того, по обеим сторонам через шейные позвонки проходят позвоночные артерии. Они могут страдать от механического давления сместившихся костных структур или же образовавшихся остеофитов, а также в результате негативного воздействия на симпатические нервные волокна, расположенные в их стенках. Это сопровождается развитием синдрома позвоночной артерии с появлением характерных симптомов.

Крайне редко, но не исключено присоединение синдрома шейной миелопатии. Он является следствием тяжелой компрессии самого спинного мозга и его корешков не только выпятившимся диском, но и костными структурами позвоночника, подвергшихся дегенеративно-дистрофическим изменениям. В результате развивается спастический нижний парапарез, вялый парез в руках, расстройства чувствительности.

Шейный болевой синдром

Это самый распространенный вариант проявления протрузии. В большинстве случаев изначально наблюдаются локальные боли в шее, которые впоследствии способны распространяться на надплечья. При этом они могут наблюдаться только слева или только справа, что типично для латеральных протрузий.

Изначально они слабые и в основном появляются после длительной работы, сопровождающейся напряжением шеи, например, при работе за компьютером или станком. После отдыха их выраженность уменьшается. Многие воспринимают их в качестве симптома переутомления и не придают значения. Но при отсутствии лечения болевой синдром постепенно усиливается, возникает все чаще и становится продолжительнее. В результате, пытаясь избежать нарастания болей, человек вынужден ограничить подвижность и избегать ряда движений. Причем в одних секторах объем движений может сохраняться в полной мере, а в других быть резко ограниченным.

В отдельных случаях наблюдается острая болевая кривошея, что сопровождается фиксацией шеи кзади и в направлении стороны поражения. Больной в таких ситуациях не может наклонить или повернуть голову в сторону.

При длительном сохранении болей и их высокой интенсивности возникает рефлекторный спазм мышц и развивается миофасциальный синдром. Это приводит к усилению болей, что формирует замкнутый круг, который крайне сложно разорвать. Также наблюдается выраженное напряжение мышц шеи, верхней части спины, что еще более ограничивает подвижность.

Радикулярный или корешковый синдром

Ущемление нервного корешка сопровождается одно- или многоуровневым распространением симптомов его страдания. При этом их характер часто позволяет без применения инструментальных методов диагностики определить уровень поражения, поскольку каждый спинномозговой корешок отвечает за иннервацию соответствующих дерматомов. В результате нарушается передача биоэлектрических импульсов по чувствительным и/или двигательным нервным волокнам в определенные участки тела, что и приводит к развитию характерных неврологических расстройств:

• Простреливающие боли. Становятся следствием компрессии чувствительного ганглия и всегда распространяются от центра к периферии по ходу сжатого спинномозгового корешка, т. е. из шеи по ее задней поверхности в плечо и кисть. Они усиливаются при движениях и во многом зависят от положения головы. Чаще боль носит характер прострела, но так же может быть жгучей. В обоих случаях она очень сильная и сопровождается ограничением подвижности руки и напряжением мышц.
• Нарушения чувствительности. В областях, иннервируемых защемленным корешком, могут наблюдаться ощущение бегания мурашек, онемения, жжения, реже встречается подергивания, расстройства болевой и температурной чувствительности.
• Двигательные расстройства. Они обусловлены мышечной слабостью, а при длительном сохранении компрессии спинномозгового корешка и атрофией мышц. Первоначально наблюдается уменьшение амплитуды возможного сокращения мышц, а при попытке добиться полного объема движения появляются боли. В дальнейшем возможна деформация руки из-за уменьшения величины мышц.
• Изменение или потеря сухожильных рефлексов. В результате нарушения процесса прохождения нервных импульсов может наблюдаться ослабление или выпадение рефлексов сухожилия двуглавой, трехглавой мышцы плеча, запястно-лучевого.

Соответственно, при ущемлении корешка, выходящего на уровне С4–С5 подобные нарушения будут наблюдаться по переднебоковой поверхности руки. При компрессии нерва, выходящего на уровне диска С5–С6, они будут присутствовать на боковой части с захватом большого пальца кисти, а при поражении диска С6–С7 подобные нарушения локализованы по наружной части руки вплоть до указательного и среднего пальцев. Протрузии других межпозвонковых дисков шеи обнаруживаются редко.

Корешковый синдром способен проявляться остро при резком и выраженном защемлении протрузией шейного корешка, что может произойти, например, при быстром, неудачном движении. Но также он способен сохраняться в течение длительного времени и носить более мягкий характер. Такой вариант более типичен для протрузий и наблюдается при длительном и умеренно тяжелом хроническом раздражении нерва. Чаще всего в подобных ситуациях наблюдаются расстройства чувствительности в виде онемения, ощущения бегания мурашек, искажения температурного восприятия. Подобное может дополняться слабостью мышц рук, соответствующих уровню поражения зон.

Синдром позвоночной артерии

При раздражении нервов стенок позвоночных артерий возникает их рефлекторный спазм, т. е. сужение и уменьшение просвета. Это приводит к снижению объема крови, поступающего в вертебро-базилярный бассейн. В результате появляются характерные признаки нарушения кровоснабжения головного мозга:

• головные боли в области затылка, распространяющиеся до лба;
• “приливы”;
• скачки артериального давления;
• снижение остроты зрения, ощущение усталости в глазах;
• ухудшение когнитивных функций;
• уменьшение работоспособности.

Диагностика

При появлении признаков протрузии шейного отдела требуется обратиться к ортопеду или неврологу. Врач уточнит характер жалоб и условия появления симптомов, проведет осмотр больного и специальные неврологические тесты, что уже в большинстве случаев позволяет заподозрить наличие дегенеративно-дистрофических изменений. Тем не менее всем пациентам с подобными проявлениями показано комплексное нейродиагностическое обследование. Оно включает ряд инструментальных исследований шейного отдела позвоночника, в частности:

• рентген;
• КТ;
• МРТ.

Лабораторные методы диагностики носят вспомогательный характер и используются в основном для оценки общего состояния больного, степени выраженности воспалительного процесса и обнаружения сопутствующих заболеваний.

Рентген

Рентген шейного отдела позвоночника – самый простой и доступный метод диагностики, позволяющий обнаружить косвенные признаки образования протрузии. К их числу принадлежат:

• снижение высоты межпозвонкового промежутка;
• краевые остеофиты тел позвонков и фасеточных суставов;
• субхондральный склероз с чрезмерной оссификацией краевых пластинок;
• выпрямление шейного лордоза, кифотическая деформация позвоночника;
• нестабильность позвонков.

Снимки выполняются в двух проекциях. Но в некоторых ситуациях требуются функциональные пробы, в том числе с использованием косых проекций для максимально точной оценки состояния хребта.

КТ

Компьютерная томография позволяет уточнить обнаруженные на рентгене изменения и более четко визуализировать другие анатомические структуры позвоночного столба. Но по информативности она уступает МРТ, хотя используется для диагностики протрузий при невозможности по тем или иным причинам провести магнитно-резонансную томографию.

КТ незаменима при подозрениях на компрессию дурального мешка спинного мозга. В таких случаях она проводится с введением контрастного вещества (миелографией). 

МРТ

МРТ является “золотым” стандартом диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Она позволяет с высокой точностью обнаружить малейшие изменения в структуре межпозвонковых дисков и дать им предельно точную оценку. Исследование предоставляет в распоряжение специалиста снимки послойных срезов интересующей области, что позволяет не только установить наличие протрузии шейного диска, точно определить ее размер и тип, но и получить данные о степени сужения спинномозгового канала, состоянии позвоночных артерий и т. д.

Консервативное лечения

Большинству пациентов с диагностированными протрузиями шейного отдела изначально назначается безоперационное лечение. Оно всегда носит комплексный характер и включает не только прием специализированных препаратов, но и ряд немедикаментозных видов лечения. При этом последним отводится ведущая роль в борьбе с дегенеративно-дистрофическими процессами.

Итак, в рамках консервативного лечения показаны:

• коррекция образа жизни;
• фармакотерапия;
• физиотерапия;
• вытяжение позвоночника;
• мануальная терапия и лечебный массаж;
• ЛФК.

Коррекция образа жизни

Всем пациентам показано пересмотреть рацион и максимально приблизить его к здоровому питанию, а также повысить уровень физической активности. Это поможет снизить вес и обеспечить нормальное протекание обменных процессов. Особенно важно похудеть при наличии ожирения, так как каждый лишний килограм повышает нагрузку на позвоночник. Но силовые виды спорта, чрезмерные нагрузки противопоказаны. Рекомендованы ходьба, йога, пилатес, некоторые виды танцев.

При обострениях стоит придерживаться постельного режима, но не более 1–2 дней. После стихания болей важно возвращаться к физической активности, так как это способствует профилактике прогрессирования патологических изменений.

Иногда рекомендуется использование воротника Шанса. Он помогает разгрузить шейный отдел, но носить его можно не более 2–3 часов в день.

Фармакотерапия

Медикаментозная терапия направлена на устранение болей, купирование воспаления, активизацию процессов восстановления хрящевой ткани и улучшение нервной проводимости. Поэтому она всегда подразумевает применение нескольких препаратов разных фармакологических групп. Конкретные средства, лекарственная форма, дозировки и длительность использования подбираются лечащим врачом индивидуально. В основном назначаются препараты следующих групп:

• НПВС;
• миорелаксанты;
• кортикостероиды;
• хондропротекторы;
• витамины группы В, D.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры показаны после стихания острого воспалительного процесса. Чаще всего назначаются:

• магнитотерапия;
• УВЧ;
• лазеротерапия;
• электрофорез;
• фонофорез.

Вытяжение позвоночника

Тракционная терапия или вытяжение шейного отдела позвоночника применяется для увеличения расстояния между позвонками и, соответственно, снижения нагрузки на расположенные между ними диски. Это создает благоприятные условия для их восстановления и способствует профилактике или устранению компрессии спинномозговых корешков. Процедура выполняется на специальном столе или подводным способом. После нее следует сразу же надеть ортопедический воротник для закрепления достигнутого результата.

Мануальная терапия и лечебный массаж

Методы ручного воздействия применяются вне периода обострения. Они способствуют активизации кровообращения, нормализации мышечного тонуса, улучшению питания дисков, а мануальная терапия дополнительно позволяет нормализовать положение позвонков и устранить функциональные блоки за счет прямого воздействия на позвоночный столб. В результате в ряде случаев удается добиться декомпрессии нервных корешков.

Кроме того, мануальная терапия позволяет улучшить состояние всего позвоночного столба, устранить его деформации и увеличить расстояние между отдельными позвонками. Благодаря этому улучшается осанка, а также работа всего организма, поскольку улучшается передача нервных импульсов ко всем органам и тканям и повышается качество кровообращения.

ЛФК

Лечебная физультура является основой консервативной терапии протрузии. Она позволяет укрепить мышцы шеи, активизировать кровообращение и обеспечить нормальный метаболизм. Но для каждого пациента комплекс упражнений подбирается строго индивидуально с учетом имеющихся хронических заболеваний.

Крайне важно заниматься ЛФК систематически, уделяя достаточно времени упражнениям. При их выполнении категорически не допускаются резкие движения. При появлении болезненных ощущений во время занятия следует сразу же обратиться к врачу.

Очень хорошо на состоянии межпозвонковых дисков сказывается плавание. При этом это единственный вид спорта, не сопряженный с нагрузкой на позвоночник. А потому всем больным с дегенеративными заболеваниями позвоночника рекомендуется посещать бассейн.

Операция при протрузии шейного отдела

Хирургическое вмешательство – крайняя мера, применяющаяся только при наличии четких показаний. При этом размер протрузии не является определяющим фактором, значительно более веское значение имеет клиническая картина. Но показания к проведению операции всегда определяются на основании совокупности следующих факторов:

• присутствие жалоб на стойкие проявления радикулярного синдрома;
• неэффективность проводимой в течение 6 недель и более консервативной терапии;
• признаки шейной миелопатии.

В подобных ситуациях рекомендуется операция. Она всегда направлена на декомпрессию нервных структур, но конкретная методика определяется на основании направления вектора компрессии, наличия нестабильности и деформации позвоночника, величины протрузии и других факторов. Чаще всего применяются:

• нуклеопластика и гидропластика;
• передняя шейная дискэктомия;
• задняя микрохирургическая фораминотомия;
• задняя эндоскопическая фораминотомия.

Ранее широко использовались открытые дискэктомии, но в виду высокой травматичности с внедрением новых технологий от них отказываются в пользу малоинвазивных методик.

Все операции выполняются под контролем ЭОП.

Нуклеопластика и гидропластика

Методики относятся к чрескожной хирургии, что обеспечивает полное отсутствие послеоперационных рубцов и необходимости в госпитализации, а восстановление протекает практически незаметно для пациента. В обоих случаях все манипуляции производят через канюлю диаметром несколько миллиметров, которую вводят в центр пораженного межпозвонкового диска. Через нее погружают электрод или же специальную иглу.

Нуклеопластика подразумевает разрушение части пульпозного ядра за счет тепловой энергии лазера, радиоволн или холодной плазмы. При гидропластике это осуществляется за счет подачи жидкости под напором с одновременной аспирацией и отведением наружу. В итоге за счет снижения давления внутри диска происходит обратное втягивание выпирающей части и устранение симптомов протрузии.

После процедуры пациенту требуется оставаться на операционном столе несколько часов, после чего при условии отсутствия осложнений он может покинуть клинику и вернуться к повседневным обязанностям. Но нуклеопластика и гидропластика могут выполняться только при минимальных размерах протрузии.

Передняя шейная микродискэктомия

Методика может использоваться при любых видах и размерах протрузий, но в основном применяется при медианных. Так как при наличии возможности провести менее травматичное вмешательство выполняют его, поскольку после передней дискэктомии на шее остается послеоперационный рубец, хотя и небольшой величины.

Операция относится к числу малоинвазивных и обеспечивает отличную визуализацию всех анатомических структур при сохранении опорных структур позвоночника. Она подразумевает выполнение поперечного косметического разреза и отведение тупыми инструментами сосудисто-нервного пучка, трахеи, пищевода для получения прямого доступа к пораженному позвоночно-двигательному сегменту. Затем тела позвонков раздвигаются дистрактором и производится удаление пораженного диска. Также иссекается задняя продольная связка, если наблюдаются признаки ее гипертрофии или оссификации.

Прооперированный позвоночно-двигательный сегмент стабилизируют с помощью специальных межтеловых имплантов, фиксируемых к смежным позвонкам, или же аутотрансплантатами собственной кости. Иногда применяется транспедикулярная фиксация, подразумевающая установку специальных стержней и винтов.

Задняя эндоскопическая фораминотомия

Данная методика хирургического лечения шейной протрузии показана при ее парамедианном расположении и малых размерах. Она подразумевает использование эндоскопического оборудования, что резко снижает травматичность операции и при этом позволяет осуществить полную декомпрессию сдавленного корешка.

Все манипуляции на пораженном позвоночно-двигательном сегменты выполняют через разрез длиной порядка 1–1,5 см на задней поверхности шеи. В него вводят эндоскоп и необходимые инструменты. Выполняют резекцию медиальной части межпозвонкового сустава и фрагментов смежных дужек, после чего резецируют протрузию. Образовавшийся дефект закрывают специальными сетками. Стабилизация позвоночника не требуется, поскольку все опорные анатомические структуры сохраняются.

Задняя микрохирургическая фораминотомия

Метод применяется при парамедианных протрузиях, в том числе большой величины, а также грыжах шейного отдела. В отличие от эндоскопической операции он предполагает выполнение большего разреза (до 3 см) на задней поверхности шеи, но дополнительно позволяет удалить остеофиты, а при необходимости и весь диск. В последнем случае потребуется выполнить стабилизацию позвоночника с помощью искусственных кейджей, пластин или же фрагмента собственной кости пациента.

Таким образом, протрузия межпозвонковых дисков шейного отдела способна сопровождаться серьезными нарушениями и приводить к тяжелым последствиям, в том числе инвалидизации, но при своевременной диагностике и лечении она успешно устраняется, а больной возвращается к нормальной жизни без ограничений.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём