Симптом Нери

10 Январь 2023

17761

0

3 из 5

Симптом Нери представляет собой один из симптомов натяжения нерва. Его наличие позволяет выявить неврологические нарушения и сузить спектр возможных причин их развития. Тест проводят в положении лежа на спине с полностью выпрямленными ногами. Невролог или его помощник приподнимет и наклоняет голову пациента к груди, оказывая давление на затылок. Все остальные части тела при этом должны оставаться неподвижными, а плечи прижатыми к кушетке. Если приведение подбородка к груди сопровождается появлением или усилением болезненных ощущений в пояснице, ногах, симптом Нери считают положительным. Иногда это сопровождается непроизвольным сгибанием ноги в тазобедренном и коленном суставе, поскольку подобное приводит к уменьшению степени натяжения нерва.

Важно остановить проведение теста после появления болезненности и ни в коем случае не пытаться наклонить голову вперед, превозмогая боль. Это способно привести к перерастяжению нерва и тяжелым осложнениям.

Показания к проведению

Прием Нери используется в рамках неврологического обследования при возникновении жалоб на:

• боль в пояснице (люмбаго) и в случаях ее дополнения отдающими в ягодицы, ноги болями (люмбоишиалгия);
• снижении или изменении характера чувствительности определенных областей ягодиц, промежности, нижних конечностей (ощущение бегания мурашек, стойкое онемение, покалывание, жжение, искажение восприятия температурных и болевых раздражителей и пр.);
• снижение подвижности;
• изменение тонуса и объема мышц ног;
• хруст в спине.

На какие заболевания указывает положительный симптом Нери

Положительный симптом Нери – признак патологии позвоночного столба. Как правило, он свидетельствует о раздражении задних корешков спинного мозга на уровне поясничных и/или крестцовых позвонков. Поэтому наиболее частой причиной его развития являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, сопровождающиеся радикулопатией, т. е. компрессией (сдавлением), раздражением или воспалением спинномозговых корешков. В первую очередь это остеохондроз, а также его осложнения в виде образования протрузий и грыж межпозвонковых дисков, а также формирования костных наростов, называемых остеофитами, при спондилезе. Часто это сочетается с спондилоартрозом или артрозом дугоотростчатых суставов.

Спинномозговые корешки попарно отходят на уровне каждого позвонка и выходят из позвоночного канала через узкие отверстия в позвонках, называемые фораминальными.

Но также положительный симптом Нери способен наблюдаться при:

• миозите паравертебральных мышц – воспалительное заболевание мышечной ткани, при котором воспаление может затрагивать и нервные корешки;
• спазме поясничных мышц, обусловленном слишком высокими физическими нагрузками, переохлаждением, миофасциальным синдромом или же хроническими болями в спине на фоне прогрессирования дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках;
• доброкачественных и злокачественных новообразованиях позвоночника и окружающих тканей, в особенности невриномах, т. е. доброкачественных опухолях оболочек нервов;
• прямой травме позвоночника, преимущественно при нестабильном переломе позвонков, переломовывихах.

В любом случае положительный результат приема является признаком первичного или вторичного поражения задних спинномозговых корешков в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это обуславливает необходимость в более детальном и глубоком обследовании с применением инструментальных методов диагностики.

Остеохондроз и его осложнения

По статистике, признаки остеохондроза обнаруживаться практически у каждого 2 человека старше 40 лет. При нем наблюдается постепенное разрушение хрящевых образований, расположенных между позвонками и называемых межпозвонковыми дисками. Это становится следствием постоянного выполнения тяжелой физической работы, сидячего образа жизни, ожирения и некоторых других факторов.

Из-за нарушения питания хрящевой ткани происходит ее обезвоживание и снижение высоты диска. Это провоцирует изменения в анатомии позвоночного столба и развитие воспалительного процесса в окружающих тканях. Подобное сопровождается болями с периодами обострения и затухания. На фоне сближения позвонков создаются предпосылки для компрессии спинномозговых корешков.

При длительном течении и отсутствии лечения, сохранении прежнего образа жизни ослабленная наружная оболочка диска (фиброзное кольцо) не выдерживает нагрузок, образующие ее многочисленные волокна постепенно разрываются. В результате формируется выпячивание (протрузия), которое в большинстве случаев обращено в сторону позвоночного канала, где и проходят спинномозговые корешки. В дальнейшем размеры выпячивания склонны увеличиваться, а фиброзное кольцо в итоге полностью разрывается. В таком случае уже диагностируют межпозвонковую грыжу.

Риск компрессии задних спинномозговых корешков и соответственно появления симптома Нери в обоих ситуациях крайне высок. Это же сопровождается другими неврологическими нарушениями вплоть до парезов и параличей.

Нередко остеохондроз сопровождается артрозом дугоотростчатых суставов, т. е. аналогичными изменениями в хрящах мелких суставов позвоночника. Подобное так же способно провоцировать боли в области поражения и осложняться сдавлением задних корешков.

Одновременно с развитием остеохондроза или изолированно может развиваться спондилез. При этом заболевании происходит образование на поверхности костных структур позвоночника выростов с острыми гранями (остеофитов). Они способны формироваться и в области фораминальных отверстий, через которые из позвоночного канала выходят нервные корешки. В результате они могут травмироваться и сдавливаться, провоцируя появление симптомов натяжения.

Патогенез

Появление боли в пояснице и нижних конечностях при наклонении головы вперед связано с ограниченной способностью к растяжению нервных корешков. Поэтому если на конкретном участке позвоночника определенный нерв защемляется, движение, требующее его смещения и растяжения в пределах физиологических границ, провоцирует боль.

Поскольку седалищный нерв берет начало от нескольких пояснично-крестцовых спинномозговых корешков, болезненные ощущения могут присутствовать не только в пояснице в зоне их компрессии, но и в областях, иннервируемых седалищным нервом и отходящими от него более мелкими нервными стволами. Соответственно, основной причиной развития симптома Нери является компрессия (сдавление) или воспаление задних корешков на уровне 3, 4, 5 поясничного позвонка и 1-го крестцового.

Ложноположительный результат

В редких случаях тест Нери дает ложноположительный результат. Подобное может сопутствовать другим вертеброгенным патологиям, при которых болит поясница:

• ушибы;
• растяжения связок и мышц;
• ревматоидный артрит;
• синдром Рейтера.

В подобных ситуациях обычно спинномозговые корешки не затронуты, а боль появляется в ответ на задействование мышц спины, особенно при неправильном применении приема Нери.

Очень часто ложноположительный симптом наблюдается у людей, склонных к ипохондрии. В подобных ситуациях пациенты ошибочно воспринимают нормальные реакции и процессы в организме за патологические изменения, а даже легким отклонениям от нормы придается чрезмерное значение. Часто такие больные склонны самостоятельно искать информацию о болезнях в доступных источниках и сразу же находят массу описанных симптомов у себя.

Сегодня ипохондрия выделена в самостоятельное заболевание и требует отдельного лечения, но как правило, с привлечением психиатра, а не невролога. Чаще всего она наблюдается у людей с повышенным уровнем тревожности, склонностью к депрессивным расстройствам и некоторыми личностными особенностями.

Сопутствующие симптомы

Положительный симптом Нери практически никогда не наблюдается изолированно. Обычно он дополняет другие проявления имеющегося заболевания. Их характер зависит от конкретной патологии. Чаще всего пациенты с симптомами натяжения страдают от проявлений дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном столбе:

• длительных болей в области поясницы, которые с течением времени склонны беспокоить больного все чаще и становиться интенсивнее, появляться при физической активности, долгом неподвижном сидении, особенно в вынужденной позе и т. д.;
• прострелов в ноги;
• спазмов мышц спины, возникающих в ответ на хроническую боль и усиливающих ее;
• ограничений подвижности как из-за болевого синдрома, так и слабости мышц, за иннервацию которых отвечает сдавленный корешок;
• ощущения онемения, бегания мурашек, жжения и других расстройств чувствительности в определенных участках нижних конечностей вплоть до пальцев стоп;
• изменений походки.

ПО характеру иррадиации болей и локализации зон онемения можно с достаточно высокой точностью судить о том, какой конкретно корешок ущемлен. При локализации патологических изменений на уровне 4—5 поясничных позвонков наблюдаются дискомфорт и расстройства чувствительности в наружной поверхности бедра, голени, первых пальцах стопы.

При нарушениях на уровне 5-го поясничного и 1-го крестцового позвонка, т. е. протрузиях, грыжах диска L5—S1, которые встречаются значительно чаще любых других, а также прочих патологиях этой зоны наблюдаются простреливающие боли и нарушения чувствительности в ягодицах, задней поверхности бедра и голени, стопе и последних пальцах.

При тяжелых поражениях нервных корешков в пояснично-крестцовом отделе могут наблюдаться расстройства процессов мочеиспускания и дефекации, потеря контроля над ними, стойкий парез и паралич ног. Также в запущенных ситуациях наблюдается снижение рефлексов нижних конечностей, в частности коленного, ахиллова.

При миозите основным симптомом является боль, локализованная в области воспаления. Она резко усиливается при пальпации пораженной мышцы и ее задействовании при движениях. В проекции зоны воспаления кожа краснеет и становится горячей на ощупь. При отсутствии лечения возникает мышечная слабость, склонная прогрессировать. В результате больной может потерять способность к самообслуживанию.

При опухолях клинические проявления способны долгое время отсутствовать. Как правило, первым признаком становится четко локализованная боль. В отличии от остеохондроза и других дегенеративно-дистрофических изменений она не зависит от физических нагрузок и наблюдается по ночам и после отдыха в положении лежа. Впоследствии болезненность дополняется неврологическими расстройствами при поражении спинномозгового корешка. В результате будут возникать проявления, описанные выше и соответствующие уровню поражения.

Степени симптома Нери

Выраженность болезненных ощущений и их особенности определяются тяжестью поражения спинномозговых корешков. На основании интенсивности боли, ее иррадиации в ноги и объема поражения выделяют 3 степени тяжести. Ее установление позволяет еще до проведения инструментальных исследований судить о выраженности патологических изменений и давать предварительный прогноз.

• Легкая степень. Боль в поясничном отделе позвоночника возникает при проведении теста, но не отдает в нижние конечности. Это характерно для поражения одной пары корешка.
• Средняя степень. Боли во время выполнения теста выражены, часто отдают в ноги. Иногда они наблюдаются постоянно. Это свидетельствует о поражении одной и более пар нервных корешков.
• Тяжелая степень. Боли в пояснице присутствуют на постоянной основе, а при наклоне головы во время теста резко усиливаются, достигают нестерпимых значений. Очень часто наблюдается их иррадиация в нижние конечности. Подобное характерно для поражения нескольких пар спинномозговых корешков.

Дополнительные данные о выраженности патологических изменений дает величина угла, на который получается приподнять и наклонить голову до момента появления болезненности.

Диагностика

При обращении больного к неврологу с симптоматикой, описанной выше, и положительном результате теста Нери проводится более глубокое и комплексное обследование. Врач обязательно проводит осмотр спины и конечностей с применением методов пальпации, перкуссии и проверяет другие симптомы натяжения (Ласега, треножника, Бонне, Дежерина и др.), а также назначает инструментальные исследования:

• Рентген – доступный и простой метод диагностики, позволяющий выявить грубые нарушения в костных структурах и косвенные проявления нежелательных изменений в межпозвонковых дисках.
• КТ – более детальный и информативный метод исследования, чем рентген. Применяется при обнаружении патологий костных элементов позвоночника и при невозможности провести МРТ при подозрениях на изменения в мягкотканых структурах.
• МРТ – лучший из существующих на сегодняшний день способ диагностировать малейшие отклонения от нормы в состоянии межпозвонковых дисков, спинного мозга и других мягкотканых структур.

Дополнительно пациентам может назначаться электронейромиография и другие исследования. Благодаря полученным данным удается точно установить причину изменений состояния пациента, определить степень тяжести патологических изменений и разработать в индивидуальном порядке тактику лечения.

Лечение

При диагностировании патологии позвоночника пациентам назначается соответствующее ситуации лечение. В зависимости от характера и степени обнаруженных изменений оно может осуществляться консервативным, т. е. безоперационным путем, и хирургическим. При отсутствии существенных изменений применяют комплекс консервативных методов, направленных на остановку прогрессирования патологического процесса, купирование болевого синдрома и устранение других симптомов.

Безоперационное лечение включает:

• Медикаментозную терапию, в рамках которой назначаются обезболивающие препараты, НПВС, миорелаксанты, хондропротекторы, витамины, кортикостероиды и другие лекарственные средства. Конкретные из них, как и дозировки и длительность применения, определяет невролог, исходя из поставленного диагноза и клинической картины.
• ЛФК. Лечебная физкультура является основой консервативной терапии. Программа занятий разрабатывается отдельно для каждого пациента лечащим врачом. Главным условием эффективности является ежедневной выполнение назначенных упражнений в спокойном ритме без рывков и резких движений.
• Физиотерапию, подразумевающую назначение курсов процедур УВЧ, ультразвуковой терапии, лазерной терапии, магнитотерапии и пр. Эти воздействия способствуют активизации крово- и лимфотока, уменьшению болезненных ощущений, улучшению протекания процессов регенерации.
• Мануальную терапию и лечебный массаж. Ручное воздействие на мягкие ткани спины, а в случае с мануальной терапией и на позвоночник, способствует улучшению протекания обменных процессов, нормализации мышечного тонуса, устранению функциональных блоков, улучшению осанки и уменьшению давления на пораженные спинномозговые корешки.
• Коррекцию образа жизни. Больным рекомендовано отказаться от чрезмерных физических нагрузок, как и от сидячего образа жизни. Показано много ходить пешком, заниматься безопасными видами спорта, особенно плаванием, но не перегружать позвоночник подъемом тяжестей и т. д. Также следует скорректировать питание, чтобы оно максимально полно удовлетворяло потребности организма, и снизить вес до оптимальных показателей.

Но консервативное лечение, даже проводимое в точном соответствии с рекомендациями врача, не способно обернуть вспять дегенеративно-дистрофические изменения или привести к самоустранению невриномы или другого образования позвоночника. Полностью ликвидировать причину боли в спине и симптома Нери может только операция.

Операция при положительном симптоме Нери

Возникновение боли в ответ на применение приема Нери само по себе не является поводом для проведения хирургического вмешательства. Его рекомендуется выполнять при:

• стойких корешковых болях и неврологических расстройствах, не поддающихся устранению консервативными методами, в том числе на фоне спондилеза;
• крупных протрузиях и грыжах, создающих риск секвестрации, т. е. отделения фрагмента диска;
• нестабильных переломах позвоночника;
• доброкачественных и злокачественных опухолях, создающих риск перелома, стойкую компрессию спинномозгового корешка и т. д.

Тип и объем операции в каждом случае определяется спинальным хирургом индивидуально. Во внимание принимается результаты инструментальных методов диагностики, симптоматики, возраст пациента и другие факторы. Основной задачей планируемого вмешательства является декомпрессия невральных структур, что позволит устранить болевой синдром, нарушения чувствительности и другие неврологические симптомы. Чаще всего показано проведение:

• удаления протрузии или грыжи;
• фасетэктомии;
• ламинэктомии.

Перед хирургическим вмешательством пациент проходит комплексное обследование, включающее также лабораторные исследования. Это необходимо для выявления возможных противопоказаний и более детального планирования хода операции.

В современных клиниках операции на позвоночнике выполняются при задействовании нейромониторинга. Это существенно снижает риск осложнений, повреждений нервов и позволяет контролировать эффективность декомпрессии спинальных корешков. Нейромониторинг заключается в подсоединении к телу пациента датчиков, соединенных с прибором. Они позволяют в режиме реального времени отслеживать нервную проводимость, что и дает хирургу возможность точно контролировать свои действия.

Удаление протрузии или межпозвонковой грыжи

Если причиной положительного теста Нери является межпозвонковая грыжа или протрузия, показана ее резекция или полное удаление пораженного диска. Таким образом, пациентам может рекомендоваться:

• микродискэктомия;
• эндоскопическая операция.

Микродискэктомия – малоинвазивное хирургическое вмешательство, являющееся усовершенствованным вариантом дискэктомии и золотым стандартом лечения межпозвонковых грыж любого типа и размера, включая секвестрированные. Она подразумевает резекцию грыжи или диска полностью путем выполнения небольшого разреза в проекции пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Операция проводится с помощью специальных микрохирургических инструментов и хирургического микроскопа. Это обеспечивает минимальную травматичность и точность всех действий хирурга.

Эндоскопическая операция имеет ряд ограничений по возможностям проведения. Но пациентам с протрузиями и грыжами подходящей локализации и величины обычно проводят ее, так как данное хирургическое вмешательство позволяет существенно уменьшить операционную травму, а значит, сократить и облегчить протекание периода восстановления. Резекция осуществляется через проколы мягких тканей диаметром до 1—1,5 см. Через них вводится специальное оборудование, оснащенное видеокамерой. Все манипуляции на диске выполняются манипуляторами разного рода, а контроль над операцией осуществляется посредством установленного перед хирургом монитора и ЭОП. Эндоскопическая операция наиболее эффективна при лечении пациентов до 40 лет с радикулопатией, наблюдающейся менее 3 месяцев.

При принятии решения удалить только выпавшую в позвоночный канал часть диска, зону среза закрывают специальной сеткой. Она призвана надежно зафиксировать пульпозное ядро (внутреннюю часть диска) внутри и заменить фиброзное кольцо. С ее помощью удается существенно снизить риск развития рецидива заболевания на этом уровне.

Но при выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях проводится удаление всего диска. В подобных ситуациях для обеспечения стабильности позвоночника может выполняться:

• спондилодез, т. е. фиксация тел позвонков в необходимом положении с созданием условий для их срастания между собой;
• протезирование межпозвоночного диска искусственными кейджами, протезами.

Безусловно, второй вариант выиграет перед спондилодезом, так как позволяет сохранить естественную гибкость и подвижность, особенно при выборе имплантов последних поколений, которые практически ничем не отличаются от естественных межпозвонковых дисков.

Фасетэктомия

Фасетэктомия представляет собой резекцию дугоотростчатых суставов и при необходимости желтой связки позвоночника. Нередко она дополняет удаление межпозвонковой грыжи, так как она часто сочетается с артрозом фасеточных суставов. В ходе операции осуществляется удаление суставных отростков позвонков. Они попарно отходят от нижней и верхней части каждого позвонка, соединяясь с противоположными суставными отростками соседнего позвонка.

В результате удаления одной или нескольких пар суставных отростков нарушается стабильность позвоночно-двигательного сегмента. Поэтому операцию всегда дополняют формированием неподвижного сочленения между позвонками.

Ламинэктомия

Ламинэктомия считается наиболее травматичным видом хирургического вмешательства на позвоночном столбе, поскольку не только требует выполнения довольно крупного разреза (10 см и более), но и заключается в удалении части или всей дужки позвонка, межпозвоночного диска, желтой связки и других опорных элементов. Поэтому данная операция применяется только в наиболее сложных случаях, когда менее травматичными методами невозможно добиться декомпрессии спинномозговых корешков. Чаще всего к ней прибегают при опухолях позвоночника и спинного мозга, кистах, сложных переломах, тяжелых случаях спондилеза.

Проведение ламинэктомии требует последующей надежной стабилизации позвоночника. С этой целью используются конструкции различного рода. Чаще всего применяют транспедикулярную фиксацию. Она подразумевает установку особой системы металлических винтов и пластин. Винты попарно надежно фиксируются в каждом из прооперированных и соседних позвонках. Через их головки пропускают пластины и закрепляют их. Такая конструкция прочно удерживает позвоночник в заданном положении и исключает сближении тел позвонков, но вместе с этим и ограничивает гибкость, подвижность. При вмешательстве на 1—2 позвонках пациенты обычно не замечают существенных изменений.

Таким образом, симптом Нери имеет большую роль в диагностике патологий позвоночника и является одним из обязательных компонентов неврологического обследования пациентов с радикулопатией, люмбоишиалгией (ишиасом), люмбаго. Его положительное значение является поводом для дообследования пациента, что позволяет обнаружить причину нарушения самочувствия и подобрать оптимальное в конкретном случае лечение: консервативное или оперативное.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём