Синдром карпального канала

16 Февраль 2022

93088

3

4 из 5

Карпальный туннельный синдром или синдром запястного канала развивается в результате компрессии и воспаления срединного нерва в его анатомическом канале, что провоцирует изменения чувствительности рук и снижение их подвижности. Именно он является самой распространенной формой туннельных синдромов и диагностируется у 1—5,8% людей. Но специфическая симптоматика дает возможность безошибочно установить диагноз даже на самых ранних этапах развития, а современные методы консервативного и хирургического лечения обеспечивают устранение возникших патологических изменений и восстановление нормальной подвижности и чувствительности рук при своевременном обращении к специалисту.

Что такое синдром карпального канала и его осложнения

Запястный или карпальный канал – анатомическое образование у основания кисти, ограниченное с 3-х сторон костями и поперечной связкой. Его можно описать как туннель, откуда и берет свое название патологии.

В этом туннеле расположены кровеносные сосуды, сухожилия, а также срединный нерв. Он берет свое начало у плечевого сплетения, проходит через всю руку и в кисти разветвляется на 4 отдельные ветви, иннервирующие большой, указательный, средний и безымянный пальцы. Таким образом, этот нерв имеет множество важнейших функций, в частности отвечает за координацию движений, мелкую моторику рук, регуляцию тонуса стенок кровеносных сосудов, деятельность потовых желез и пр.

Ширина карпального канала незначительна. Поэтому любые нарушения, приводящие к его сужению, становятся причиной сдавливания и микротравм срединного нерва, кровеносных сосудов и развития соответствующих симптомов. Нарушения иннервации и кровоснабжения тканей не могут пройти незамеченными и проявляются яркими клиническими симптомами, снижающими работоспособность.

Хотя патологические изменения прогрессируют постепенно, при отсутствии своевременного лечения в тканях могут произойти необратимые изменения, образоваться рубцы внутри и вокруг нервного ствола. Это становится причиной стойких нарушений чувствительности и ослабления мышц кисти, что вызывает резкое снижение функций кисти и пальцев, утрату трудоспособности и хронические боли. В тяжелых случаях мышцы теряют объем, а кисть приобретает характерную форму «обезьяньей лапы».

Причины развития

Синдром карпального канала возникает в результате воздействия факторов, провоцирующих сужение запястного канала. Подобное наиболее свойственно представителям ряда профессий, чья трудовая деятельность связана с активным задействованием кистей. Этот вид туннельного синдрома может развиваться на фоне:

• интенсивной нагрузки на лучезапястный сустав при выполнении физически тяжелых видов работ, что характерно для механиков, слесарей;
• регулярного длительного удержания кисти в вынужденной позиции, в частности в положении сгибания и разгибания, что типично для пианистов, швей, фотографов;
• продолжительной работы за компьютером, особенно при неправильном положении рук на рабочем столе и клавиатуре (согнутыми в лучезапястных суставах), что характерно для программистов, наборщиков, журналистов, писателей, секретарей, копирайтеров, а также геймеров;
• воздействия местной или общей вибрации, сопровождающей работу со строительными электроинструментами, бурильными установками, а также вождение автомобиля и т. д.

Предрасполагающими развитию синдрома карпального канала факторами являются женский пол, возраст 40—60 лет, наличие ожирения, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), работа в условиях низких температур.

Но достаточно часто точно установить причину синдрома запястного канала не удается. В таких случаях говорят о наличии идиопатической формы заболевания. В большинстве подобных ситуаций у больных обнаруживается врожденная узость данного канала.

Тем не менее патология может быть вторичной, т. е. развиваться при непосредственном поражении анатомических структур карпального канала и появлении в них патологических изменений в результате:

• системных патологий соединительной ткани, в частности ревматоидного артрита, васкулитов;
• воспаления сухожилий и фасций мышц-сгибателей кисти, т. е. тендовагинита;
• хронического артрита, коллагенозов;
• доброкачественных и злокачественных опухолей, кист;
• почечной, сердечной недостаточности и других патологий сердечно-сосудистой системы, особенно сопровождающихся отеками верхних конечностей;
• эндокринных нарушений, в особенности сахарного диабета, патологий щитовидной железы;
• травм, включая не только вывихи и переломы, но и ушибы, приводящие к образованию выраженных гематом, отеков;
• беременности;
• нарушений обмена веществ на фоне гиповитаминоза.

Симптомы карпального туннельного синдрома

Патология сопровождается специфической клиникой, что облегчает диагностику. Возникающие симптомы обусловлены компрессией срединного нерва, что и вызывает появление характерных неврологических расстройств:

• нарушения чувствительности – онемение, ощущение бегания мурашек, покалывание, жжение, что объединяют под термином «парестезии», чаще возникающие ночью, от чего нарушается ночной сон и тем самым качество жизни;
• боль в ладонях с прострелами в пальцы;
• слабость мышц кистей и ограничения подвижности;
• бледность, синюшность, похолодание рук, локальная сухость кожи, повышенная ломкость ногтей.

Симптомы могут наблюдаться только в одной или обеих руках. В первом случае чаще всего страдает доминантная рука – правая у правшей и левая у левшей.

Подобные изменения оказывают существенное отрицательное влияние на трудоспособность человека и крайне негативно сказываются на его психоэмоциональном состоянии. Поскольку симптомы склонны возникать или усиливаться по ночам, сон больных нарушается, развивается бессонница, что еще более усугубляет ситуацию.

Нарушения чувствительности

Для синдрома запястного канала типично присутствие онемения или парестезий как минимум в 2-х пальцах. При этом они склонны усиливаться при многократном выполнении однотипных движений кистью, при продолжительном удержании руки в одном положении, а также во сне. Потому часто первым симптомом развития туннельного синдрома является онемение хотя бы двух из 1—4 пальцев руки сразу после пробуждения. Оно проходит после смены положения или встряхивания кистей, выполнения массажа рук, но эффект временный.

Изначально подобные нарушения наблюдаются периодически, но со временем они возникают все чаще и в конечном итоге становятся постоянными. Диагностическим критерием служит регулярное присутствие нарушений чувствительности минимум в течение 1 месяца.

Постепенно онемения и парестезии дополняются ощущением жжения, жара или наоборот холода. Также приходят жгучие боли. При этом для патологии типично одномоментное присутствие диаметрально противоположных по сути расстройств чувствительности: повышение в одной зоне и снижение в другой.

Боли в ладони

Для синдрома карпального канала характерно первоначальное возникновение жгучей боли в области компрессии срединного нерва, прострелы в пальцы. Впоследствии по мере сужения запястного канала она распространяется на всю руку, причем не только на кисть, но и предплечье, и плечо, а иногда и шею. Но всегда боль интенсивнее в пальцах, ладони и лучезапястном канале, а менее сильна в остальных частях верхней конечности.

Боль не всегда сопровождает болезнь. Ее отсутствие не может расцениваться в качестве признака, опровергающего диагноз туннельного синдрома.

Слабость мышц

Снижение мышечного тонуса и нарушения двигательной активности наблюдаются при тяжелых повреждениях срединного нерва, длительной его компрессии и воспалении. Страдают именно те мышцы, за иннервацию которых отвечает данный нерв. Поэтому при синдроме запястного канала в основном наблюдается ограничение подвижности мышц возвышения большого пальца и первых двух червеобразных мышц, отвечающих за движения второго и третьего пальцев. Но поскольку срединный и локтевой нерв нередко имеют анастомозы (соединения), слабость мышц способна наблюдаться и со стороны других мышц руки.

Поскольку нервные импульсы не доходят до мышечных волокон, они утрачивают силу, что и приводит к возникновению ограничений движений. В результате больным сложно выполнять действия, требующие мелкой моторики, например, застегивать пуговицы. Также снижение тонуса мышц большого пальца приводит к тому, что ослабевает хват, а потому человеку становится сложно удерживать предмет в щипковом захвате, в частности ручку.

При прогрессировании патологических изменений предметы начинают выпадать из рук все чаще. В тяжелых случаях впоследствии наблюдается снижение работоспособности руки, уменьшение ее объема из-за атрофии мышц и деформация конечности.

Вегетативные нарушения

Поскольку ветви срединного нерва иннервируют не только мышцы, но и кровеносные сосуды, при их сдавлении могут развиваться вегетативные нарушения. В таких случаях кожа на руках бледнеет и становится сухой. Нарушения кровообращения приводят к похолоданию конечностей, в результате чего одна или обе руки постоянно или часто становятся холодными. Также нередко наблюдается повышение ломкости ногтей.

Диагностика

Первым этапом диагностики всегда является тщательный осмотр пациента. Диагностировать туннельный синдром достаточно легко на основании клинической картины и результатов ряда специфичных тестов. Но важно исключить другие потенциальные причины развития нарушений чувствительности в кисти, в частности радикулопатию, обусловленную компрессией спинномозговых корешков шейного отдела позвоночника, миофасциальный синдром, диабетическую нейропатию, поражение плечевого нервного сплетения и пр.

Врач оценивает чувствительность тканей, иннервируемых срединным нервом, и силу мышц. При этом отсутствие нарушений со стороны мизинца служит дополнительным подтверждением синдрома запястного канала. Важным этапом диагностики является выполнение специфических тестов, по результатам которых можно исключить большинство других патологий, сопровождающихся подобными симптомами.

• Тест Хоффмана-Тинеля – незначительное поколачивание по руке в проекции прохождения срединного нерва. Считается положительным при возникновении ощущения покалывания, онемения, жжения, прострела в пальцы.
• Тест Фалена – сгибание кисти в лучезапястном суставе до максимально возможной позиции и удержание в таком положении на протяжении 30 секунд. При синдроме карпального канала это сопровождается появлением болей и ощущения онемения ладони.

Также врач может попросить больного поднять руки над головой и зафиксироваться в такой позе. Возникновение болей и онемения через 1 минуту или ранее свидетельствует о наличии давления на срединный нерв или кровеносные сосуды запястье. На это же указывает невозможность соединить между собой большой палец и мизинец.

Для окончательного подтверждения диагноза и разработки максимально эффективной тактики лечения пациентам назначаются:

• ЭНМГ (электронейромиография);
• УЗИ;
• КТ;
• МРТ.

Лечение синдрома запястного канала

Основной задачей лечения является устранение причины возникновения неприятных симптомов, т. е. полная или как минимум частичная ликвидация факторов, приводящих к компрессии срединного нерва. С этой целью может использоваться как консервативная терапия, так и хирургия.

Консервативное лечение включает:

• устранение негативно влияющих факторов;
• ортезирование;
• медикаментозную терапию;
• физиотерапию.

При обращении к врачу на ранних стадиях развития патологии сочетание этих методов обеспечивает регресс беспокоящих больного симптомов и даже их полное устранение в 59% случаев. В остальных ситуациях в течение 1—2 лет пациенты сталкиваются с необходимостью проведения хирургического вмешательства.

Устранение негативно влияющих факторов

На начальных этапах развития карпального туннельного синдрома пациентам рекомендуется снизить нагрузку на кисти и запястья, отказавшись от опасных с точки зрения защемления срединного нерва видов деятельности, или как минимум скорректировать характер повседневной активности и правильно организовать свое рабочее место.

Поскольку большинство пациентов с подобными нарушениями являются представителями профессий, сопряженных с работой за компьютером, большое внимание уделяется правильному подбору соответствующих аксессуаров (компьютерной мыши, клавиатуры), установке специальных накладок на рабочий стол для придания рукам физиологического положения. В норме кисти и предплечья должны полностью лежать на поверхности стола. При работе стоит избегать положений, кода запястье постоянно согнуто в ту или иную сторону.

Также пациентам рекомендуется ограничить потребление соли и жидкости во избежание развития отечности. При склонности к отекам верхних конечностей при их появлении прикладывают лед.

Ортезирование

Также показано ортезирование запястья пораженной конечности с помощью съемных бандажей. Это безопасный и эффективный способ борьбы с синдромом запястного канала, заключающийся в фиксации лучезапястного сустава в нейтральном положении. Ортез исключает сгибание сустава и создание условий для сжатия проходящих в карпальном канале анатомических структур. Это исключает возможность компрессии нерва и кровеносных сосудов окружающими тканями при выполнении рутинных действий.

Ортезирование наиболее результативно на ранней и средней стадии развития синдрома карпального канала. Носить бандаж следует постоянно, причем не только в дневное, но и в ночное время.

До обращения к врачу можно зафиксировать руку эластичным бинтом. Но при этом важно правильно подобрать степень давления, чтобы избежать образования отека.

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия подбирается для каждого больного индивидуально. При этом большое значение имеет причина сужения запястного канала. Поэтому при сосудистых расстройствах показаны препараты для улучшения кровоснабжения тканей, диуретики для устранения отечности и т. д. При патологиях соединительной ткани соответственно назначаются антифиброзирующие, аминохинолиновые, гормональные и другие средства.

Также применяется симптоматическая терапия, заключающаяся в использовании:

• НПВС, купирующих боли и воспаление;
• витамины группы В, улучшающие проводимость нервных импульсов;
• кортикостероидов, устраняющих выраженные воспалительные процессы (преимущественно вводятся инъекционно в области прохождения нерва).

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры повышают эффективность проводимого лечения и позволяют быстрее достигнуть желаемого результата. В основном пациентам назначаются курсы:

• электрофореза;
• УВЧ;
• магнитотерапии.

Также больным может рекомендоваться лечебный массаж и занятия ЛФК. При сдавлении срединного нерва на самочувствии больных положительно сказываются упражнения, направленные на растяжение сустава. Как правило, им больного обучает лечащий врач, который сможет правильно подобрать безопасные и при этом эффективные виды нагрузки на лучезапястный сустав.

Операция при синдроме карпального канала

Хирургическое лечение чаще всего назначается при отсутствии эффекта от проведения консервативной терапии или при изначальном обращении пациента с запущенной формой туннельного синдрома. Во всех случаях основной целью операции является высвобождение срединного нерва и устранение давления на него соседних анатомических структур. Но реализовываться подобное может несколькими способами. Выбор конкретного зависит от:

• степени сдавления нервного ствола;
• наличия и характера сопутствующих заболеваний;
• индивидуальных особенностей анатомии кисти;
• технических возможностей клиники.

Применяемые сегодня при синдроме карпального канала операции отличаются видом хирургического доступа. Это может быть открытая операция, при которой на внутренней поверхности запястья выполняется разрез длиной порядка 3 см, и эндоскопическая операция, требующая применения специального технологичного оборудования с микрокамерами и особыми манипуляторами. При выборе эндоскопической методики осуществляется выполнение меньших разрезов (длиной до 1,5 см), что позволяет при меньшем травмировании тканей произвести тот же объем вмешательства, что и при открытой операции.

Независимо от вида доступа суть операции состоит в рассечении поперечной связки запястного канала для увеличения его поперечного сечения. Иногда так же возникает необходимость в иссечении тканей с рубцовыми изменениями, окружающих срединный нерв.

Как эндоскопическая, так и открытая операция не требуют применения общей анестезии. Операции осуществляются под местным обезболиванием и занимают порядка 20-30 минут. Для устранения послеоперационных болей назначаются НПВС и анальгетики.

После хирургического лечения наблюдается физическая слабость запястья. Для восстановления функции кисти назначается физиотерапия, ЛФК и массаж. В среднем процесс реабилитации занимает несколько месяцев. И хотя сроки восстановления во многом зависят от индивидуальных особенностей больного, вернуться к обычным повседневным задачам и профессиональной деятельности пациенты могут обычно уже через 2 недели. В 90% случаев наблюдается полное восстановление кисти и устранение беспокоящих симптомов. Рецидивы заболевания наблюдаются не более чем в 8—12% случаев. Как правило, они случаются в первые 5 лет после хирургического лечения.

Эффективность операции во много раз превосходит результативность консервативной терапии. Но при этом она остается радикальным методом решения проблемы и сопряжена с нарушением нормальной анатомии кисти. Поэтому специалисты расходятся во мнениях о показаниях к применению хирургии. Часть из них считает, что она должна применяться только в крайних случаях, когда нарушения иннервации приводят слабости и гипотрофии мышц на фоне отсутствия эффекта от консервативных методов. Другие настаивают на том, что поскольку безоперационное лечение не может обеспечить длительный и стойкий эффект, лучшим решением проблемы является хирургия. Поэтому с ее проведением не стоит затягивать.

Таким образом, карпальный туннельный синдром является достаточно распространенной патологией, которая склонна к постепенному прогрессированию. При отсутствии лечения это может привести к необратимым изменениям в срединном нерве и утрате функций пальцев, что сопряжено с потерей не только трудоспособности, но и возможности полноценного самообслуживания. Поэтому важно не игнорировать первые признаки возникновения нарушений и обращаться за квалифицированной медицинской помощью к неврологу или хирургу.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём