Грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника

15 Апрель 2020

80270

0

3.3 из 5

Образ жизни современных людей создает серьезные предпосылки для формирования межпозвоночных грыж. Особенно часто они встречаются в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, т. е. в диске, расположенном между 5-м поясничным позвонком и крестцом, называемом L5–S1. Это обусловлено тем, что именно на него приходится наибольшая нагрузка при ходьбе, сидении и выполнении физической работы.

Как образуются грыжи

Каждый межпозвонковый диск представляет собой анатомически и гистологически сложное образование. Он образован гелеобразным хрящевым образованием (пульпозным ядром) и волокнистым соединительнотканным кольцом, называемым фиброзной оболочкой. Такое строение межпозвоночного диска сложилось в ходе эволюции и является оптимальным вариантом обеспечения возлагаемых на эти расположенные между позвонками хрящевые прослойки функций.

Благодаря наличию межпозвоночных дисков позвоночник, который надежно защищает уязвимый спинной мозг от механических повреждений, обретает гибкость. Это позволяет человеку совершать наклоны в любой плоскости. Также межпозвоночные диски играют роль своеобразных амортизаторов, которые гасят продольные, центрально-осевые, ударные нагрузки на позвоночник.

Эти хрящевые образования находятся между телами всех позвонков человеческого хребта и существенно отличаются по размерам. Так, в шейном отделе межпозвоночные диски самые маленькие, а диск пояснично-крестцового отдела позвоночника самый большой. Именно на него приходится центр тяжести человека, а значит и набольшая нагрузка. Поэтому более чем у 50% больных с межпозвоночными грыжами они локализованы в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Патогенез образования межпозвоночной грыжи

С течением лет диски начинают изнашиваться. Основной причиной этого является прямо хождение, поскольку при вертикальном положении тела на межпозвонковые диски приходится большая нагрузка, а качество их питания с годами ухудшается, они постепенно теряют влагу. Следствием этого становится планомерное разрушение образующих его волокон, их разрывы, снижение эластичности хрящевой ткани и способности к амортизации.

Поэтому диски истончаются, нагрузка на них прямо пропорционально возрастает, что приводит к повышению давления, которое оказывает пульпозное ядро на фиброзное кольцо. Его и без того ослабленные естественными возрастными изменения волокна начинают разрушаться, плотность кольца снижается и оно выпячивается за пределы тела позвонка в позвоночный канал. Таким образом формируется протрузия.

Уже на этом этапе человек может испытывать различные симптомы, свидетельствующие о протекании дегенеративно-дистрофического процесса в диске, поскольку даже незначительное выпячивание может создавать компрессию проходящих в позвоночном канале анатомических структур.

Если на этом этапе не вмешаться в патологический процесс, он продолжает прогрессировать. Все большее количество волокон фиброзной оболочки разрушается и в итоге в ней образовывается просвет. Резкое снижение давления внутри диска позволяет части пульпозного ядра вытечь наружу, т. е. сформировать истинную грыжу.

Подобное состояние уже не может протекать бессимптомно, хотя интенсивность проявлений заболеваний в разных случаях варьируется в достаточно широких пределах, что зависит главным образом от вида межпозвоночной грыжи.

Последней стадией развития грыжи является секвестрация. Этим медицинским термином называют состояние, при котором вытекшая за пределы фиброзного кольца часть пульпозного ядра окончательно отделяется от основной массы и получает возможность свободно перемещаться в позвоночном канале. Подобное представляет особу опасность не только для здоровья, но и жизни больного.

Одними из осложнений грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника являются:

• парестезии задних поверхностей бедер и области промежности;
• атрофия мышц ног;
• недержание мочи и кала;
• эректильная дисфункция;
• паралич нижних конечностей.

Это обусловлено тем, что на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника проходит крупное сплетение нервов, называемое из-за характерного внешнего вида конским хвостом.

Причины формирования

Таким образом, основной причиной образования межпозвонковой грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, является остеохондроз. Это заболевание можно рассматривать в качестве естественного процесса старения организма. Но это не значит, что его следует воспринимать как норму, поскольку подобное отношение и приводит к развитию протрузий, а затем и межпозвонковых грыж.

Повышают риск образования патологического выпячивания диска пояснично-крестцового отдела факторы, увеличивающие приходящуюся на него нагрузку:

• ожирение;
• сколиотическая деформация позвоночника;
• травмы;
• метаболические нарушения;
• чрезмерные физические нагрузки;
• сидячий образ жизни.

Виды грыж

Межпозвонковый диск имеет близкую к круглой форму. Поэтому под действием вертикальных нагрузок он может выпячиваться в разных местах. В зависимости от этого различают передние и задние грыжи. Первые формируются с наружной стороны позвоночника и не представляют серьезной опасности для здоровья больного. Нередко они являются случайными находками при проведении обследования по другому поводу.

Основную угрозу несут задние или дорзальные грыжи, которые формируются в позвоночный канал, в котором проходит спинной мозг и отходящие от него нервные корешки. В результате их компрессии возникают боли разной степени интенсивности в пояснице, склонные отдавать в ягодицы, тазобедренные суставы и ноги. Нередко задние межпозвонковые грыжи приводят к возникновению ощутимого дискомфорта при сидении, быстрой утомляемости при ходьбе, онемению ног и другим серьезным нарушениям состояния. В зависимости от того, в каком секторе диска пояснично-крестцового отдела позвоночника образуется патологическое выпячивание, различают:

• медианные;
• парамедианные;
• фораминальные;
• диффузные.

Также отдельно выделяют так называемые грыжи Шморля. Они формируются на верхней или нижней поверхности диска и прорастают в тела позвонков. Такие образования нередко путают с другими заболеваниями, но они также не несут серьезной угрозы. Поэтому особенного внимания заслуживают именно дорзальные грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Медианные

Выпячивание формируется строго по центру позвоночного канала. Оно склонно вызывать боли в пояснице, отдающие одновременно или попеременно в задние поверхности бедер, голеней и стопы. Если образование достигает внушительных размеров, наблюдается потеря контроля над мочеиспусканием, развитие эректильной дисфункции и снижение чувствительности ног, включая парезы и параличи.

Парамедианные

Парамедианные грыжи формируются слева или справа от центральной оси позвоночника. Они склонны быстро приводить к возникновению жгучих болей в промежности, затруднению мочеиспускания и дефекации и возникновению ощущения онемения в паховой области. 

Фораминальные

Человеческий позвоночник имеет естественные отверстия, образованные дугами, телами и остистыми отростками позвонков. Наиболее узкими являются фораминальные отверстия, в которых как раз и проходит большое количество нервных волокон. Поэтому если грыжа межпозвонкового диска формируется в этом участке, это очень быстро приводит к возникновению сильных болей и тяжелейших неврологических осложнений.

Диффузные

О циркулярной или диффузной межпозвонковой грыже пояснично-крестцового отдела позвоночника говорят, когда деформации подвергается вся задняя часть диска. В результате выпячивание со временем может занимать весь позвоночный канал и приводить к тяжелой компрессии нервных структур. В таких ситуациях больные могут жаловаться на присутствие ощущения покалывания в ногах или слабости даже в состоянии покоя. При увеличении размеров образования может наблюдаться потеря двигательной способности и контроля над процессами опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Симптомы

Типичными признаками межпозвонковой грыжи пояснично-крестцового отдела являются:

• болевой синдром разной степени интенсивности, уменьшающийся при занятии лежачего положения;
• усиление болей при физических нагрузках, ходьбе, длительном сидении;
• иррадиация болей в ягодицы, бедра, икры и стопы одной или обеих ног;
• прострелы;
• ограничение подвижности пояснично-крестцового отдела;
• нарушения чувствительности кожи ног, промежности;
• изменение состояния кожных покровов в области крестца и поясницы (покраснение, отечность);
• нарушений функций тазовых органов;
• слабость мышц нижних конечностей;
• бледность кожи ноги со стороны поражения;
• изменения походки, осанки;
• сглаженность ягодичной складки.

Диагностика

Диагностика межпозвоночной грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника – задача невролога или вертебролога. Именно к этим специалистам следует обращаться при возникновении симптомов заболевания.

В первую очередь врач проведет очный осмотр и опросит больного. Эти данные помогут в постановке предварительного диагноза, который затем подтверждается инструментальными методами исследования. Пациентам, у которых предполагается наличие грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, назначаются:

• МРТ;
• рентген;
• КТ;
• миелография.

Максимум информации предоставляет именно магнитно-резонансная томография. При отсутствии клаустрофобии ее рекомендуется проводить в аппаратах закрытого типа, в которых мощность магнитного поля составляет 1,5–3 Тл. На полученных снимках опытному врачу не сложно увидеть малейшие протрузии и тем более межпозвонковые грыжи. Они позволяют точно определить размеры патологического выпячивания, их вид и оценить риск секвестрации. Поэтому МРТ является основным исследованием, на основании результатов которого выбирается тактика дальнейшего лечения.

При невозможности провести МРТ из-за боязни замкнутых пространств или других причин, а также при необходимости оценить состояние тел позвонков и их положения в позвоночном столбе назначаются рентген пояснично-крестцового отдела в двух проекциях и КТ. Если больной жалуется на слабость, онемение, утомляемость мышц нижних конечностей, ему рекомендуется проведение миелографии. Этот метод позволяет установить качество проведения нервных импульсов и силу мышечного ответа.

Консервативное лечение

При обнаружении заболевания на стадии протрузии или незначительного выпячивания при отсутствии выраженного неврологического дефицита больным назначается консервативная терапия. В подобных ситуациях она отличается высокой эффективностью и позволяет избежать операции.

В рамках консервативного лечения пациентам назначаются:

• медикаментозная терапия;
• физиотерапия;
• ЛФК;
• мануальная терапия.

Благодаря полному соблюдению врачебных рекомендаций, многим пациентам с небольшими грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника удается добиться выраженной ремиссии и улучшения общего состояния.

Медикаментозная терапия

Всем без исключения больным назначается прием ряда медикаментов, но какие конкретно из них будут назначены, зависит от особенностей состояния пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. В целом медикаментозная терапия направлена на устранение болей, воспаления и улучшение состояния межпозвоночных дисков. В этих целях используются:

• НПВС – обладают обезболивающими и противовоспалительным свойствами;
• кортикостероиды – отличаются мощным противовоспалительным действием, назначаются короткими курсами;
• миорелаксанты – оказывают расслабляющее действие на спазмированные в результате острого воспаления мышцы;
• психотропные средства – повышают эффективность проводимой противовоспалительной терапии и оказывают положительное влияние на психоэмоциональное состояние;
• хондропротекторы – насыщают ткани межпозвонкового диска необходимыми для его восстановления соединениями;
• витамины группы В – применяются для улучшения качества проведения нервных импульсов.

При очень сильных болях пациентам могут выполняться новокаиновые блокады. Они предполагают введение растворов анестетиков и кортикостероидов в околопозвоночную область, что позволяет практически мгновенно купировать даже очень мощные боли. Но блокады могут выполняться только в медицинских учреждениях в стерильных условиях специально обученным медперсоналом. В противном случае существует высокий риск развития осложнений.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры помогают уменьшить выраженность болевого синдрома, повысить мышечный тонус конечностей и нормализовать нервную проводимость. В этих целях больным назначаются:

• электрофорез;
• магнитотерапия;
• диадинамические токи;
• кинезитерапия;
• рефлексотерапия.

Хорошие результаты дает тракционная терапия. Процедура подразумевает вытяжение позвоночника с помощью специального аппарата. В результате удается добиться увеличения расстояния между телами позвонков, освобождения спинномозговых корешков и создания оптимальных условий для восстановления межпозвонковых дисков. После вытяжения позвоночно-крестцового отдела необходимо оставаться лежать не менее 1–2 часов, а затем для закрепления результата стоит надевать ортопедический корсет.

ЛФК

В консервативной терапии большое значение отводится лечебной физкультуре. Индивидуально подобранный комплекс упражнений помогает укреплять мышцы, которые создают опору для позвоночника. С их помощью удается уменьшить выраженность болевого синдрома и добиться стойкой ремиссии заболевания. При выполнении специально подобранных упражнений удается устранить компрессию нервов и 

Но все упражнения должны выполняться медленно, плавно, без резких движений. Нагрузку допускается увеличивать постепенно и только после получения разрешения лечащего врача. Лечебной гимнастикой следует заниматься ежедневно. Это должно стать образом жизни, в противном случае добиться существенного улучшения состояния не удастся. 

Мануальная терапия

Вне периода обострения заболевания показано прохождение курса сеансов мануальной терапии. Воздействие руками на позвоночник и мышцы спины позволяет не только повысить кровообращение в пояснично-крестцовой области, но и снять повышенный тонус мышц спины и тем самым улучшить качество питания в зоне поражения.

Кроме того, особые методики мануальной терапии дают возможность восстановить нормальное положение позвонков и восстановить нормальное расстояние между ними. Это позволяет уменьшить давление на межпозвонковые диски, устранить их давление на нервные корешки и является эффективной профилактикой прогрессирования заболевания.

Операция при грыже пояснично-крестцового отдела позвоночника

Операция – крайняя мера, к которой прибегают при неэффективности консервативного лечения или немедленно при:

• выраженном синдроме конского хвоста (неврологического дефицита);
• параличе;
• секвестрированных грыжах.

Применяемые сегодня для удаления межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника методики хирургического вмешательства отличаются высоким уровнем безопасности и эффективности. Они позволяют удалить грыжи практически любого размера и устранить компрессию спинномозговых корешков. При этом современные малоинвазивные операции обеспечивают получение максимально хорошего косметического результата.

Сегодня при грыжах пояснично-крестцового отдела применяются:

• пункционная хирургия (нуклеопластика);
• эндоскопическая операция;
• микродискэктомия.

Тактика операции определяется индивидуально для каждого пациента. При этом принимается во внимание не только размер грыжи, ее вид, но и общее состояние пациента. Поэтому непосредственно перед проведением хирургического вмешательства каждый больной проходит комплексное предоперационное обследование.

Иногда особенности заболевания требуют от нейрохирургов удаления не только самой грыжи, но и всего диска полностью. В таких ситуациях еще на этапе планирования операции врач предупредит пациента о необходимости установки эндопротеза для замены удаленного диска или использования методик достижения спондилодеза, т. е. сращения тел соседних позвонков. Первый вариант является предпочтительным, поскольку он позволяет сохранить нормальную подвижность и гибкость позвоночника, особенно если требуется удалять не одну грыжу пояснично-крестцового отдела, но и новообразования в других отделах позвоночника.

Если по материальным соображениям или другим причинам установка эндопротезов невозможна, для закрытия дефекта применяются методики жесткой стабилизации, иногда предполагающие установку аутотрансплантата. В результате последний поясничный позвонок крестец срастаются между собой, что несколько ограничивает подвижность пациента. В результате он не сможет наклониться настолько, насколько это было возможно раньше, а также совершать повороты корпусом с прежней амплитудой.

Чрескожная или пункционная хирургия

Некоторые современные нейрохирурги владеют уникальными методиками лечения небольших по размерам межпозвоночных грыж через точечный прокол тонкой пункционной иглой. Такие операции практически полностью лишены интраоперационных рисков и не требуют длительной, сложной реабилитации. В большинстве случаев пациенты после проведения чрескожного удаления межпозвонковой грыжи пояснично-крестцового отдела (нуклеопластики) могут в тот же день покинуть клинику и вернуться к привычному образу жизни с незначительными ограничениями.

Суть операции состоит во введении под рентген-контролем в центр пульпозного ядра пораженного диска тонкой канюли, сквозь которую затем погружают рабочий электрод. Он создает тепловую или другую энергию. Хирург совершает несколько возвратно-поступательных движений электродом в разных направлениях, не выводя его за пределы диска. В результате в пульпозном ядре формируются «заваренные» ходы, а его общий объем уменьшается. Это создает отрицательное давление в нем, что приводит к обратному втягиванию протрузии. Операция занимает 30–40 минут, после чего электрод вместе с канюлей удаляются из тела больного, а послеоперационный прокол закрывают стерильной повязкой, даже не накладывая швы.

Сегодня существует несколько методик проведения нуклекопластики. Это:

• гидропластика
• холодноплазменная;
• лазерная.

Все они имеют одинаковую технологию проведения, но для разрушения пульпозного ядра используется энергия различного происхождения.

Особенной методикой пункционной хирургии, применяемой при грыже пояснично-крестцового отдела, является гидропластика. Эта операция преследует те же цели, что и другие виды нуклеопластики, но для разрушения части пульпозного ядра применяется напор жидкости.

Как и в первом случае в тело пациента в проекции диска L5–S1 в центр межпозвонкового диска вводится тонкий проводник. Он имеет 2 ответвления: через первое в него подается жидкость под напором, а через второе одновременно аспирируется и удаляется отработанный материал с частичками пульпозного ядра. Метод позволяет очень точно контролировать степень разрушения и добиваться идеальных результатов.

Таким образом, нуклеопластика позволяет добиться прекрасных результатов лечения и избежать образования малейших рубцов на коже. Но она может быть проведена не всегда. Так, с их помощью не проводится лечение секвестрированных грыж, а также имеющих размеры более 7 мм.

Нуклеопластика может выполняться под местной анестезией.

Эндоскопическое удаление грыжи межпозвоночного диска пояснично-крестцового отдела

Эндоскопические операции предполагают использование специальных эндоскопов, оснащенных светодиодами и видеокамерами, передающими изображение в режиме реального времени на монитор. Нейрохирург может точно контролировать каждое движение погружаемыми через эндоскоп инструментами и аккуратно удалять грыжи практически любого размера.

Эндоскопические операции показаны при крупных грыжах, а также их расположении в узких местах позвоночного канала, например, в области фораминальных отверстий. Они отличаются высоким уровнем безопасности, эффективности и коротким периодом реабилитации.

Микродискэктомия

Микродискэктомия – классическая методика хирургического лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника. Ее еще называют «золотым стандартом» хирургии. Операция выполняется исключительно под общим наркозом. Для получения доступа к пораженному диску делается разрез до 3 см в его проекции.

После этого хирург осторожно раздвигает мягкие ткани и фиксирует их в удобном положении. Поскольку при этом мышцы не травмируются, период восстановления резко сокращается и протекает значительно легче, чем при применявшейся ранее дискэктомии. При этом операция не предполагает нарушение целостности желтой связки.

Микродискэктомия выполняется с использованием специального хирургического микроскопа, дающего 8-кратное увеличение. Это позволяет устранить как саму грыжу, так и весь межпозвоночный диск при необходимости. В первом случае специальными микрохирургическими инструментами грыжа аккуратно резецируется, а сам диск сохраняют. Образовавшийся дефект закрывают специальной сеткой, которая является синтетическим заменителем фиброзного кольца. Микродискэктомия также может использоваться для удаления секвестрированных грыж.

При сильном разрушении межпозвоночного диска L5–S1 его можно удалить полностью в ходе микродискэктомии. После этого в образовавшееся пространство можно устанавливаться эндопротезы или применяются методики жесткой стабилизации, чтобы сохранить единство позвоночника.

Завершающим этапом операции является обработка раны антисептиками и накладывание послеоперационных швов.

Операция дает особенно хорошие результаты при проведении не позднее 3 месяцев после ее назначения.

Реабилитация

После любого хирургического вмешательства каждый пациент проходит восстановительный период. Но его продолжительность и сложность зависят от вида проведенной операции и ее объема. Поэтому после нуклеопластики или гидпропластики послеоперационные боли отсутствуют полностью или пациентов беспокоит незначительный дискомфорт, а выписка осуществляется в тот же день.

При выполнении эндоскопической операции срок госпитализации составляет в среднем 5 дней. А после микродискэктомии только подниматься с постели будет разрешено через 5–7 дней. При этом наиболее тяжелый восстановительный период ждет пациентов, переживших микродискэктомию, так как это наиболее травматичная операция. Но и после нее боли наиболее выражены только в первое время, а затем состояние пациента прогрессивно улучшается.

В рамках реабилитации могут назначаться на разный срок:

• медикаментозная терапия;
• ЛФК;
• ортопедический корсет;
• физиотерапия;
• массаж.

Таким образом, грыжи пояснично-крестцового отдела – широко распространенная проблема, с которой легче всего бороться на самых ранних стадиях образования. Тогда можно решить проблему консервативными методами или с помощью максимальной щадящей операции – нуклеопластики.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём