Перелом позвоночника поясничного отдела

5 Февраль 2020

253090

10

3.4 из 5

Позвоночник – главная составляющая опорно-двигательного аппарата человека. Кроме обеспечения возможности сохранять вертикальное положение тела, он является главной защитой для нежного спинного мозга, чувствительного к малейшим повреждениям. Поэтому травмы позвоночника таят серьезную угрозу жизни и здоровья человека.

Среди всех переломов позвоночника повреждения поясничного отдела наблюдается примерно в половине случаев. Он образован 5-ю крупными позвонками, в которых проходят нервы и так называемый конский хвост, отвечающие за иннервацию нижней половины тела и работу органов малого таза. Поэтому его травмы требуют немедленного начала лечения.

Причины

Чаще всего переломы позвоночника поясничного отдела возникают в результате насильственного сгибания позвоночника или падения с высоты на ягодицы, спину и особенно ноги.

Резкое сгибание позвоночника чаще всего наблюдается при внезапном торможении или лобовом столкновении автомобилей, когда пассажир или водитель, сохраняя инерцию движения, резко подается вперед после остановки транспортного средства.

Также перелом позвоночника поясничного отдела может быть следствием:

• прямого удара по спине каким-либо предметом, рукой или ногой;
• спортивной травмы (наиболее подвержены боксеры, футболисты, хоккеисты, борцы);
• техногенных катастроф, сопровождающихся обвалами зданий.

Не последнее значение в возникновении переломов позвонков поясничного отдела отводится остеопорозу. При этом заболевании, чаще всего наблюдающемся у людей старше 50 лет, происходит снижение прочности и твердости костей, в результате их разрыхления. Поэтому даже незначительное внешнее воздействие, неосторожный спуск по лестнице или даже банальный кашель может спровоцировать травму позвоночника.

Способствовать повышению риска развития перелома поясничного отдела позвоночника могут:

• рахит;
• доброкачественные и злокачественные опухоли позвоночника;
• метастазы в позвоночнике при злокачественных новообразованиях в других органах;
• туберкулез;
• остеомиелит.

Виды

Различают три основных видов переломов позвонков поясничного отдела позвоночника. Это:

• Компрессионные переломы – проявляются сдавливанием позвонков по вертикальной оси и их раздроблением. В результате тело позвонка приобретает клиновидную форму. При таких переломах дужки и суставные отростки, как правило, остаются целыми.
• Осколочные переломы – сопровождаются разрушением тела позвонка и вклиниваем его края в межпозвоночный диск и тело нижележащего позвонка. Острый костный фрагмент может смещаться и провоцировать травмирование спинного мозга.
• Переломовывихи – в результате действия травмирующего фактора верхние отделы позвоночника смещаются вперед, что провоцирует сдвиг межсуставных поверхностей и повреждение суставных отростков или дужек. Часто подобные процессы провоцируют сдавление или разрыв нервных волокон и повреждение спинного мозга.

Самыми распространенными являются компрессионные переломы, которые бывают разной степени тяжести:

• 1 степени – высота тела позвонка уменьшается не более чем на 30%;
• 2 степени – сплющивание тела позвонка не достигает 50%;
• 3 степени – уменьшение высоты позвонка превосходит 50%.

Поскольку непосредственно между телами позвонков и их дугами проходит позвоночный канал, в котором расположен спинной мозг, переломы бывают неосложненными повреждениями нервных структур и осложненными. Наибольшую опасность представляют переломы второго типа, так как не всегда удается устранить последствия их воздействия на нервные корешки и спинной мозг.

Симптомы

Для перелома позвоночника поясничного отдела типично возникновение следующих симптомов:

• ноющая сильная или средней выраженности боль в месте повреждения, распространяющаяся на окружающие ткани, ноги, ягодицы и усиливающаяся при движении;
• напряженность мышц спины;
• ограничение подвижности, проявляющееся стараниями больного избежать напряжения поврежденной области;
• локальная отечность мягких тканей;
• метеоризм, вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• запор.

В момент получения травмы может наблюдаться задержка дыхания.

При переломах, полученных в результате внешнего механического воздействия, в месте удара наблюдается покраснение кожи и гематомы. Если наблюдается осложненный повреждением нервных структур перелом поясничного отдела позвоночника, возникает соответствующая симптоматика:

• снижение чувствительности;
• ослабление рефлексов;
• судороги;
• слабость мышц, вплоть до полного паралича;
• нарушение мочеиспускания;
• эректильная дисфункция.

Компрессионные переломы, возникшие на фоне остеопороза, особенно у пожилых людей, часто протекают бессимптомно или симптомы настолько незначительны, что больные не придают им должного значения и не обращаются за медицинской помощью. В подобных случаях возможно присоединение осложнений в результате компрессии нервов или спинного мозга. Хотя встречаются случаи, когда компрессионные переломы поясничного отдела позвоночника обнаруживаются, так сказать, постфактум.

Компрессионные переломы чаще всего встречаются у женщин старше 50 лет.

При осколочных переломах клиническая картина более ярка и не оставляет сомнений в характере травмы. Больные жалуются на боли в животе, задержку стула, тошноту, рвоту. При этом часто присутствует травматический шок, при котором возникает нарушение кровообращения в месте травмы из-за сильного спастического напряжения мышц, спровоцированного болевыми ощущениями.

Нередко переломы поясничных позвонков сопровождаются травмами позвонков других отделов позвоночника, а также переломами таза, конечностей, тупыми травмами живота, повреждением почек и разрывом мочевого пузыря. В таких случаях наблюдается сочетание симптомов переломов позвоночника с признаками других повреждений.

Особенности переломов разных позвонков поясничного отдела

Характер симптомов и последствий травмы напрямую зависят от того какой позвонок был сломан:

• L1 – самый уязвимый и легко травмирующийся позвонок поясничного отдела, поэтому именно тут чаще всего возникают компрессионные переломы. Они могут быть следствием как механического воздействия, так и остеопороза. Но если при травме не был задет спинной мозг, правильно организованное и немедленно начатое лечение приводит к полному выздоровлению.
• L2 – этот позвонок травмируется лишь немного реже, чем первый, но его переломы более опасны. При уменьшении высоты тела позвонка более чем на 50% может развиваться сегментарная нестабильность, что при отсутствии лечения приводит к дестабилизации всего поясничного отдела позвоночника.
• L3 – редко подвергается переломам. Если они возникают, то обычно становятся следствием прямого удара именно в него, что зачастую требует вмешательства нейрохирурга. Если операция не будет проведена вовремя возможно развитие спондилопатии, нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и выраженных хронических болей.
• L4 – травмы этого позвонка наблюдаются крайне редко, в основном они возникают одновременно с переломами второго и третьего поясничных позвонков.
• L5 – соединенный с крестцом позвонок достаточно крепок и ломается в основном при падении на ягодицы одновременно с крестцом.

Диагностика

При подозрении на перелом поясничного отдела позвоночника больным следует обращаться к травматологу или вертебрологу. Врач проведет тщательный опрос, выяснит обстоятельства получения травмы и проведет осмотр.

Поводом заподозрить наличие перелома является обнаружение напряжения мышц при пальпации, местная болезненность и отечность мягких тканей. Иногда отмечается формирование незначительного выпячивания в области травмированного позвонка, обусловленного отхождением от нормального положения остистого отростка. Также врач не оставит незамеченным попытки пациента избежать движений, при выполнении которых задействуется поясница.

Наличие этих признаков является поводом для назначения дополнительных методов исследования с целью получения исчерпывающей информации о состоянии поясничного, а иногда и других отделов позвоночника. Поэтому пациентам обязательно назначается:

• рентген в двух проекциях – позволяет заметить трещины, снижение высоты позвонка и образование осколков;
• КТ – дает более точные данные, чем классический рентген;
• МРТ – позволяет оценить состояние межпозвоночных дисков, нервов и связок.

Иногда показано проведение электрофизиологических исследований. Они помогают определить качество проведения биоэлектрических импульсов от спинного мозга, дать оценку степени его повреждения и разработать оптимальную тактику лечения.

Лечение

Для каждого пациента тактика лечения подбирается индивидуально. При ее выборе врач должен учесть множество факторов, среди которых вид перелома поясничного отдела позвоночника, его степень, наличие осложнений неврологического характера и др.

При неосложненных компрессионных переломах 1-й степени лечение обычно проводят консервативными методами. Во всех остальных случаях, а также при неэффективности консервативной терапии проводится лечение перелома позвоночника хирургическим путем.

Тем не менее всем пациентам с переломами позвонков поясничного отдела рекомендуется:

• постельный режим, длительность которого зависит от тяжести и вида перелома (матрас заменяют на жесткий щит, а под поясницу подкладывают валик);
• скелетное вытяжение для восстановления нормального расстояния между позвонками (проводится под рентген-контролем);
• иммобилизации поясничного отдела позвоночника гипсовой повязкой или специальным ортопедическим корсетом для устранения нагрузки на него и создания благоприятных условий для консолидации костных элементов (длится до 4 месяцев, иногда дольше).

В ряде случаев после скелетного вытяжения проводят поэтапную реклинацию. Метод подразумевает силовое устранение искривления позвоночника, путем приложения противоположно направленной силы. Процедуры проводятся на жестком щите с подложенным под поясницу валиком, которые постепенно заменяют на более крупные. По достижении желаемого результата торс больного фиксируют гипсовым или пластиковым корсетом.

Консервативное лечение перелома позвоночника поясничного отдела

В рамках консервативной терапии пациентам назначается комплекс мер, направленных на устранение болей, ускорение процессов регенерации, повышение тонуса мышц спины и нормализацию проводимости биоэлектрических импульсов по нервным волокнам. Таким образом, больным назначается:

• медикаментозная терапия;
• ЛФК;
• физиотерапия;
• массаж.

Медикаментозная терапия

Характер медикаментозной терапии подбирают на основании имеющихся симптомов. В нее могут включать:

• обезболивающие средства, а также паравертебральные новокаиновые блокады;
• антибиотики;
• кортикостероиды;
• хондропротекторы;
• иммуномодуляторы;
• препараты, усиливающие перистальтику кишечника;
• слабительные средства;
• препараты кальция и витамина D.

Некоторые препараты вводятся только несколько дней, другие требуют продолжительного приема вплоть до нескольких месяцев.

ЛФК

Занятия лечебной физкультурой начинают проводиться с первых дней лечения. Ей отводится значительная роль, поскольку при вынужденном сохранении лежачего положения и малой степени физической активности мышцы неизбежно атрофируется, что впоследствии отрицательно скажется на поддержке позвоночника мышечным корсетом.

Изначально пациентам назначается дыхательная гимнастика. Она выполняется в положении лежа под руководством опытного специалиста. Он точно рассчитывает необходимую нагрузку, позволяющую эффективно простимулировать мышцы и проработать суставы, но не нанести вреда поврежденному позвоночнику.

Физиотерапия

Для ускорения процессов восстановления позвонков больным назначаются курсы физиотерапевтических процедур. Наиболее эффективными признаны:

• магнитотерапия – помогает уменьшить болезненность, устранить отеки и спазмы мышц, а также укрепить межпозвоночные диски;
• электрофорез – используется для уменьшения болевого синдрома и способствует проникновению препаратов кальция и фосфора непосредственно в зону поражения;
• рефлексотерапия – способствует активизации кровотока и улучшению течения метаболических процессов;
• УВЧ – благоприятствует скорейшему устранению воспалительного процесса.

Также может применяться ультразвуковая терапия, ультрафиолетовое облучение и соллюкс. Процедуры проводятся курсами по 10–12 сеансов, продолжительность каждого из которых составляет порядка 10–15 минут.

Тем не менее каждая из них имеет свои ограничения и противопоказания. Они обязательно учитываются врачом при назначении физиотерапии.

Массаж

Лечебный массаж является одной из важных составляющих консервативной терапии. На начальных этапах задача врача заключается в улучшении кровообращения и обменных процессов в области поражения. Первые сеансы проводят еще пока пациент находится в стационаре, в частности во время проведения скелетного вытяжения.

Постепенно наращивают интенсивность воздействия и начинают задействовать мышцы спины. Это помогает восстановить утраченную подвижность позвонков и ускорить процесс реабилитации. Но чтобы массаж не нанес вреда больному, его должен проводить высококвалифицированный специалист.

Хирургическое лечение перелома позвоночника поясничного отдела

Перелом позвоночника – серьезная травма, при которой во многих случаях своевременно проведенная операция является залогом полноценного восстановления. Показаниями к выполнению хирургического вмешательства являются:

• компрессионные переломы поясничного отдела позвоночника 2 и 3 степени;
• осколочные переломы;
• нестабильности позвоночника;
• компрессии нервов и спинного мозга.

Современные операции на позвоночнике при переломах существенно отличаются от тех, что проводились ранее. Это щадящие, часто малоинвазивные вмешательства, способные в полной мере устранить возникший в результате травмы дефект и восстановить нормальную анатомию позвоночника. Некоторые из них проводятся через точечный прокол мягких тканей тонкой иглой, поэтому после них не остается никаких косметических дефектов, а безопасность и эффективность достигают предельно высоких пределов. К числу таковых принадлежат вертебропластика и кифопластика.

Но эти методы имеют ряд ограничений, при наличии которых пациенту назначается другой тип оперативного вмешательства. В сложных случаях позвонки фиксируются посредством монтажа специальных пластин, систем, сеток, ламинарных контракторов. Нередко для устранения нестабильности позвоночника и надежной фиксации всех поврежденных элементов проводится транспедикулярная фиксация.

Если же восстановить сломанный позвонок невозможно ни одним из методов, выполняют частичное или полное его удаление посредством ламинэктомии с последующей имплантацией искусственных имплантатов или трансплантатов собственных костей пациента.

Но в любом случае после проведения операции пациентам назначаются антибиотики, а также полный курс реабилитации. Так как хирургическое вмешательство является только способом добиться консолидации костных фрагментов и упрочнить позвонок. Последующая реабилитация решает проблемы восстановления нормальной нервной проводимости, укрепления мышечного корсета и профилактики получения новых переломов в дальнейшем.

Вертебропластика

Вертебропластикой называют метод чрескожной хирургии, подразумевающий заполнение естественных полостей в телах позвонков специальным костным цементом. Поскольку они образованы губчатой костной тканью, в нем присутствуют полости. Их заполнение твердым полимером обеспечивает высокую прочность и твердость позвонка и устраняет риск повторного травмирования.

Костный цемент представляет собой кремообразную массу, которую необходимо готовить непосредственно перед введением в позвонок. Его специально создали для решения проблемы переломов позвоночника, поэтому материал обладает высокой биосовместимостью и безопасностью.

Вертебропластика выполняется под местной анестезией. Пациенту вводят в тело сломанного позвонка тонкую иглу под контролем ЭОП или КТ. Как только она достигнет нужного места, готовят костный цемент путем смешивания двух компонентов средства. Его тут же вводят в позвонок, контролируя качество заполнения всех пор. Это возможно, поскольку в составе костного цемента присутствует рентген-контрастное вещество.

Затвердевание массы происходит в течение 8–10 минут, после чего иглу удаляют, а оставшийся послеоперационный прокол закрывают стерильной повязкой. Процедура занимает около 40 минут и отличается практически мгновенным результатом. Но она эффективна только при компрессионных переломах с уменьшением высоты позвонка до 70%.

Кифопластика

Кифопластику считают более современным вариантов вертебропластики, поскольку она позволяет не просто значительно повысить прочность травмированного позвонка, но и восстановить его нормальные размеры и положение. Это достигается за счет «расправления» сжатого при компрессионном переломе позвонка поясничного отдела специальным баллоном.

Методики проведения обеих микрохирургических операций одинаковы. Но при кифопластике изначально через тонкую канюлю внутрь тела позвонка погружается баллон, в который постепенно нагнетают физиологический раствор. Как только позвонок выровняется и примет нормальное положение в него вводят костный цемент. Таким образом он фиксируется в правильном положении и приобретает высокую прочность.

Поэтому кифопластика эффективна даже при компрессионных переломах с уменьшением высоты тела позвонка более чем на 70%. При этом она имеет дополнительное преимущество в виде возможности устранения кифотической деформации.

Транспедикулярная фиксация

Методика транспедикулярной фиксации для лечения травм позвоночника применяется уже около века. И хотя эта операция связана с выполнением разрезов и оголением дуг и остистых отростков позвонков, она считается достаточно безопасной и эффективной.

Благодаря ей удается надежно зафиксировать сломанный позвонок в нужном положении и добиться хорошей консолидации его составляющих. При этом методика подразумевает жесткую фиксацию только небольшого участка позвоночника, поэтому после ее проведения пациент не испытывает существенных ограничений подвижности.

Она позволяет освободить зажатые нервы и устранить компрессию спинного мозга, что позволяет избавиться от неврологических симптомов или уменьшить их выраженность. Поэтому метод широко применяется при нестабильных и осложненных переломах поясничного отдела позвоночника.

Транспедикулярная фиксация проводится под общим наркозом и подразумевает вкручивание титановых винтов в точку пересечения поперечного и суставного отростков позвонков. Как правило, достаточно фиксации позвонка на 4 винта. После их установки в специальные отверстия винтов пропускают пружинистые штанги, гарантирующие стабильность конструкции, и накладывают швы.

При правильном выполнении транспедикулярной фиксации риск повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных корешков минимален.

Ламинэктомия

Не всегда щадящие методы хирургического лечения переломов могут привести к необходимому результату. При сложных травмах с раздроблением позвонков и в некоторых других случаях нейрохирургам приходиться прибегать к помощи ламинэктомии.

Операция подразумевает удаление дуг позвонка, остистых отростков, осколков костей или даже целого позвонка через разрез мягких тканей. Но это позволяет полностью устранить угрожающие тяжелыми осложнениями последствия травмы, поскольку расстояние между позвонками значительно увеличивается.

В ходе операции могут дополнительно резецироваться поврежденные связки, межпозвоночные диски и другие анатомические структуры.

Для закрытия образовавшихся дефектов используется остеосинтез, установка искусственных имплантатов или аутотрансплантов. Но восстановление после операции протекает дольше, чем после других, и иногда значительно болезненнее.

Реабилитация после перелома позвоночника

В восстановительный период практикуется применение тех же методов, что и при консервативном лечении переломов позвоночника, т. е.:

• медикаментозную терапию;
• ношение ортопедического корсета;
• щадящий образ жизни;
• ЛФК;
• массаж;
• физиотерапевтические процедуры.

Их характер и продолжительность врач определяет индивидуально. Поэтому если ЛФК изначально носит щадящий режим, то по мере восстановления пациента переходят к более активным занятиям лечебной физкультурой. Величину нагрузки и продолжительность занятий увеличивают постепенно, строго следя за состоянием больного. На завершающих этапах лечения им предлагается:

• одновременно сгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах лежа на спине;
• лежа на спине поднимать прямые ноги вверх, разводить их в стороны, а затем скрещивать их между собой;
• выполнять упражнение «велосипед»;
• отрывать грудь от пола и поднимать руки из положения лежа на животе;
• ходить на коленях и пр.

Если ходить после подобных травм можно в среднем через месяц, то сидеть не разрешается 4 и более месяцев.

Также больным с переломом поясничного отдела позвоночника нужно внести определенные изменения в характер питания. Повседневный рацион рекомендуется обогатить продуктами, в которые присутствуют в большом количестве легкоусвояемый кальций, фосфор, витамины группы В (кисломолочные продукты, гречка, овсянка, овощи и пр.).

На время лечения придется отказаться от алкоголя, жирной пищи, полуфабрикатов и фастфуда. Дрожжевая выпечка и кондитерские изделия в больших количествах так же не показаны, поскольку в течение восстановительного периода больной ведет малоактивный образ жизни. Энергетические затраты у него снижены, поэтому обильное поглощение высококалорийной пищи может привести к набору весу, поддерживать который ослабленному позвоночнику будет сложно.

После окончания основного этапа восстановления пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение, которое не только положительно повлияет на состояние позвоночника и мышечного каркаса, но и поспособствует укреплению всего организма.

При переломах поясничного отдела позвоночника давать прогнозы сложно. Если травма неосложненная, а пациент строго придерживается полученных от врача рекомендаций, особенно касающихся режима иммобилизации, переломы быстро заживают, а трудоспособность человека полностью восстанавливается.

Но если при травме был поражен спинной мозг, особенно если диагностирован его разрыв, чувствительность ниже места поражения полностью и безвозвратно исчезает. Это приводит к параличу и нарушению работы тазовых органов.

Возможные осложнения

Перелом позвонков поясничного отдела – опасная травма, способная привести к инвалидизации. При отсутствии лечения она может приводить к:

• нестабильности позвоночника;
• стенозу позвоночного канала;
• воспалительным процессам в области повреждения;
• параличу ног;
• стойкой эректильной дисфункции;
• недержанию мочи и каловых масс;
• остеохондрозу, образованию протрузий и межпозвоночных грыж;
• кифотическим деформациям позвоночного столба.

Таким образом, перелом поясничного отдела позвоночника может возникнуть у каждого, но при правильном, а главное вовремя начатом лечении, есть все шансы полностью восстановиться после травмы, избежать опасных осложнений и инвалидизации.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём