Перелом остистых отростков позвоночника

19 Декабрь 2022

39109

0

2.9 из 5

Повреждения остистых отростков – один из самых распространенных видов переломов позвоночника. Чаще всего они носят травматический характер и в подавляющем большинстве случаев наблюдаются в шейном отделе позвоночника. Подобные травмы достаточно хорошо лечатся консервативным путем. Но в ряде случаев без операции невозможно добиться консолидации (срастания) отломков или же восстановления анатомии позвоночно-двигательного сегмента при повреждениях другого рода.

Коротко об анатомии

Позвоночник является основным осевым элементом скелета. Он образован 31–34 позвонками, что зависит от количества образующих копчик костей. Между телами соседних позвонков присутствуют все возможные виды соединения: непрерывные, полунепрерывные и суставы. Таким образом, они объединены в единую систему хрящевыми межпозвонковыми дисками, мощными связками, суставами разной величины. Это обеспечивает высокую гибкость и одновременно прочность позвоночного столба.

Каждый позвонок имеет 2 части:

• вентральную или переднюю, имеющую форму цилиндра – тело позвонка;
• дозральную или заднюю – дугу позвонка.

Таким образом, передняя и задняя часть каждого позвонка формируют отверстие округлой формы, а все они вместе образуют длинный канал. Через него на протяжении практически всего позвоночника проходит спинной мозг, окруженный собственными оболочками, и отходящие от него нервные корешки. В результате он надежно защищается от внешних воздействий прочными костными структурами. Но при нарушении целостности любой части позвонка, в том числе и остистых отростков, возникает риск повреждения невральных структур.

Дуга имеет 2 корня, которыми она надежно фиксирована к телу позвонка. Они объединяются между собой двумя плоскими пластинками, которые, собственно, и формируют дугу позвонка. На ней расположено 7 отростков. Из них только один, центральный, является остистым. Он образуется в области слияния пластинок и выступает дорзально, т. е. по направлению кзади. В грудном отделе остистые отростки отстоят от позвоночника под острым углом, а в поясничном – под прямым. Именно их видно невооруженным глазом при наклоне человека вперед. Все остистые отростки соединены между собой межостистыми связками. Они представляют собой плотную соединительную ткань, протяженную от вышележащего отростка к нижележащему.

Остальные отростки располагаются попарно по обеим сторонам от остистого. Два из них являются поперечными, а 4 – суставными. Последние вместе с аналогичными отростками соседнего позвонка формируют дугоотростчатые или фасеточные суставы.

В норме остистые отростки располагаются строго вертикально. Но в разных отделах позвоночника их высота разная. Наиболее выпирают они у грудных позвонков. Это обусловлено естественным кифозом, т. е. выпуклостью позвоночника в этом отделе. В шее и пояснице наблюдается естественный лордоз, т. е. прогиб. Эти физиологические изгибы обеспечивают поддержание равновесия и амортизацию нагрузок.

При отсутствии патологических изменений высота остистых отростков, как и расстояние между ними, изменяется плавно. Поэтому между соседними позвонками отсутствуют значительные перепады их уровня выстояния. Исключение составляет только 7-й шейный позвонок, значительно выпирающий в норме по сравнению с остальными.

Виды повреждений

Переломы остистых отростков обычно сочетаются с другими повреждениями вертебральных (позвоночных) структур и мягких тканей. Только в отдельных случаях наблюдаются изолированные их повреждения. Чаще всего это отрывные переломы. Излом обычно локализуется в средней части отростка, а отколовшиеся фрагменты способны оставаться на месте (перелом без смещения) или перемещаться в сторону, выпячиваться наружу или во внутрь (перелом со смещением).

Преимущественно травмы такого рода наблюдаются в шейном отделе позвоночника. Это обусловлено:

• минимальными размерами шейных позвонков;
• их большей хрупкостью, особенно по сравнению с мощными поясничными позвонками или крестцом;
• слабостью мышц шеи и связочного аппарата.

При этом шейный отдел представляет собой крайне тонкую и важную часть позвоночника. Ведь именно в нем проходят позвоночные артерии, питающие головной мозг, расположены крупные нервные сплетения и дающие им начало спинномозговые корешки. Поэтому, учитывая высокую уязвимость шейного отдела, переломы и любые другие повреждения остистых отростков позвонков этого отдела несут серьезную опасность жизни и здоровью человека.

Аналогичные травмы поясничного и тем более грудного отдела встречаются гораздо реже. Но они не исключены, особенно при серьезных авариях и подобных ситуациях.

Одновременно может наблюдаться перелом нескольких отростков. Ситуация способна осложняться повреждениями основания черепа, тел позвонков, связок, межпозвонковых дисков, внутренних органов и в частности спинного мозга и его корешков. В последнем случае тяжесть повреждения может быть различной. Ее величина способна колебаться от незначительного ушиба и сотрясения, что так же представляет опасность, до полного анатомического перерыва спинного мозга.

Любые повреждения невральных структур влекут за собой нарушения работы внутренних органов, анализаторов, расстройства чувствительности и двигательной функции. При этом нарушенные функции, в особенности при серьезных повреждениях, могут не восстанавливаться в течение нескольких лет.

Причины

Основными причинами переломов остистых отростков шейных позвонков становятся:

• резкое сгибание и разгибание головы, что чаще всего сопровождает дорожно-транспортные происшествия, когда голова водителя или пассажира авто в момент удара резко дергается сначала вперед, а затем назад;
• удар головой о дно водоема, что называют травмой ныряльщика;
• сильный удар во время спортивных соревнований, драк и т. д.;
• определенные нагрузки, характерные для тяжелоатлетов и представителей некоторых других видов спорта, вызывающие резкое сокращение ромбовидной и трапециевидной мышц, что буквально провоцирует вырывание остистого отростка;
• несчастные случаи, производственные и бытовые травмы.

Поясничные позвонки в силу более крупных размеров, большей прочности и надежной защиты мышечным корсетом страдают значительно реже. Но и их повреждение не исключено. Это может быть обусловлено:

• бытовой или производственной травмой;
• очень сильным ударом в область поясницы;
• наездом колесом автомобиля;
• спондилолистезом и ретролистезом– патологией позвоночника, при которой наблюдается смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего в передне-заднем направлении.

Клиническая картина

Перелом остистого отростка, как правило, сопровождается сильной, внезапной болью в момент удара. Ее эпицентр находится в месте травмы, а вокруг него болезненность менее выражена, носит разлитой характер. Практически сразу же начинает формироваться отек и гематома. Попытки прощупать область поражения и зону над отростком приводят к резкому усилению болевых ощущений.

Это способно дополняться рефлекторным спазмом мышц, прилегающих к зоне поражения. Мышечный гипертонус проявляется:

• ограничением подвижности;
• принятием больным вынужденного положения тела;
• формированием плотных тяжей внутри мышц, болезненных при пальпации.

Если перелом случился с отростком шейного позвонка, провоцировать усиление болей способны повороты головы и другие движения шеей. При этом амплитуда возможных движений существенно уменьшается, вплоть до невозможности выполнить любое из них. Иногда голова принимает вынужденное положение. Важно не пытаться изменить его насильно, так как это может существенно ухудшить положение больного и привести к необратимым изменениям. Нередко из-за нарастающего отека разглаживаются естественные кожные складки на шее.

Переломы остистых отростков поясничных позвонков провоцируют нарастание болезненности при совершении наклонов и поворотов корпусом. Иногда при значительных травмах наблюдаются боли в животе, что обусловлено развитием забрюшинной гематомы. Она оказывает давление на солнечное сплетение, что провоцирует болевой синдром и напряжение мышц передней брюшной стенки. Если же сломан отросток позвонка грудного отдела, боли усугубляются при опоре на спину, иногда при наклонах в разные стороны.

Иногда наблюдается изменение расстояния между остистыми отростками, их патологическая подвижность или смещение в сторону от центральной оси. Это может сопровождаться крепитацией, т. е. хрустом, из-за трения отломков друг о друга и соседние костные структуры.

Признаки осложненного перелома

Поскольку изолированное повреждение остистых отростков случается крайне редко, обычно их травмы сопровождаются признаками повреждения соседних структур. Их выраженность напрямую зависит от степени поражения тел позвонков, связок и особенно нервных структур: спинномозговых корешков и самого спинного мозга. Таким образом, перелом остистого отростка способен сопровождаться неврологическими расстройствами разного рода, что зависит как от степени травмирования нервного корешка или спинного мозга, так и уровня повреждения.

Уже давно установлено, что каждый сегмент спинного мозга и отходящие от него попарно нервные стволы отвечают за передачу нервных импульсов (иннервацию) конкретных органов, участков кожи, мышц. Поэтому по наблюдающейся неврологической симптоматике можно с высокой достоверностью установить наличие и уровень повреждений и этих структур.

Соответственно, травма способна сопровождаться:

• Нарушениями чувствительности определенных участков кожи (при травме шейного отдела страдают руки, при поражении поясничных позвонков и нервных структур этого уровня – нижние конечности). Они могут носить разный характер и заключаться в присутствии ощущения онемения, бегания мурашек, жжения, покалывания, искажения восприятия температурных и болевых раздражителей, появлении ложных ощущений и т. д.
• Ограничением подвижности соответствующих частей тела, что становится результатом повреждения двигательного корешка или спинного мозга. Возможны как незначительные отклонения от нормы, так и паралич одной или обеих конечностей, всего тела ниже уровня повреждения.
• Нарушением глотания, речи, зрения, слуха, затруднение глотания. Такие симптомы способны наблюдаться при тяжелых травмах шейного отдела.
• Нарушениями мозгового кровообращения, что сопровождается головной болью, головокружением, слабостью. Это обусловлено компрессией костными отломками, отечными мягкими тканями или прямыми повреждениями позвоночных артерий, проходящих через шейные позвонки.
• Расстройством контроля над процессами дефекации, мочеиспускания.
• Положительным симптомом Ласега, что заключается в появлении или резком усилении болей в пояснице при подъеме прямой ноги вверх из положения лежа.

Наличие любых подобных симптомов, даже нескольких из них, является весомым поводом для получения консультации врача как можно раньше. В таких случаях рекомендовано вызвать бригаду скорой медицинской помощи, которая доставит больного в специализированное травматологическое отделение. Не стоит откладывать с этим, оптимально показаться травматологу-ортопеду, вертебрологу сразу после получения травмы или как максимум в тот же день.

Первая помощь

При подозрении на перелом позвоночника важно грамотно оказать первую медицинскую помощь еще до приезда бригады скорой помощи. В подобных ситуациях требуется:

• уложить пострадавшего на ровную, твердую поверхность;
• обеспечить ему максимальную обездвиженность всех частей тела;
• успокоить больного и объяснить ему важность сохранения неподвижного состояния.

Осмотр, введение любых препаратов, перенос и транспортировка пациента осуществляется исключительно специалистами. При сильных болях прямо на месте врачом может быть введен местный анестетик. Используют 1—2% новокаин или 1% лидокаин. В остальных случаях обезболивающее вводится после осмотра пациента травматологом.

Возможные осложнения

Даже изолированный неосложненный перелом остистого отростка без смещения при отсутствии грамотного лечения способен привести к осложнениям и нежелательным последствиям. Такие больные могут столкнуться с:

• стойкими хроническими болями в области поражения, сказывающимися на работоспособности и психологическом состоянии;
• появлением или прогрессированием имеющихся неврологических признаков;
• нарушением кровоснабжения головного мозга, что способно привести к снижению когнитивных и многих других функций;
• быстрым возникновением и прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном столбе, в частности остеохондрозом, протрузиями, межпозвонковыми грыжами, спондилезом и спондилоартрозом;
• формированием контрактур, снижением гибкости, ограничением подвижности;
• инвалидизацией.

Диагностика

При подозрениях на повреждения остистых отростков больных доставляют к неврологу, травматологу-ортопеду или вертебрологу. В тяжелых случаях диагностика начинается с оценки жизненно важных функций организма и при условии их сохранения переходят к обследованию позвоночного столба.

Если пациент в сознании, врач после тщательного опроса проводит осмотр, в рамках которого он изучает уровень стояния, положение остистых отростков, расстояние между ними в области ощущения болезненных ощущений. Исследование проводится с помощью рук в положении стоя или лежа на животе с подложенной подушкой. Специалист мягко проводит рукой вдоль всего позвоночника, определяя положение остистых отростков указательным пальцем или локтевым краем ладони. Он обращает внимание на возникающее при этом покраснение кожи в точках максимально выстояния отростков. Это позволяет определить:

• отклонение в сторону от центральной оси;
• выбухание или западение;
• величину промежутков между отростками.

Появление болезненных ощущений уже на этом этапе – признак растяжения, разрыва межостистой связки, смещения позвонка или перелома остистого отростка.

Обязательно проводится пальпация остистых отростков с приложением незначительного усилия, давления. Исследование выполняют сверху вниз большим или средним пальцем. Его дополняют перкуссией, т. е. постукиванием. Для этого используют специальный неврологический молоточек или средний палец. Особенно внимательно исследуют наиболее подозрительные зоны.

При отсутствии повреждений подобные манипуляции не приводят к изменению самочувствия. Но в противном случае наблюдается появление или резкое возрастание болезненности, рефлекторное напряжение мышц. Пальпацию и перкуссию конкретного отростка сразу же прекращают после появления болей.

Весьма информативным является тест Силина. Он позволяет дифференцировать перелом остистого отростка, дуги и тела позвонка от повреждений связок и поперечных отростков. Его суть состоит в выполнении пальпации остистых отростков в момент подъема прямых ног из положения лежа на спине. Резкое усиление боли свидетельствует о травме остистого отростка.

При обнаружении признаков перелома остистого отростка пациента немедленно направляют на рентгенологическое исследование. Снимки делают в двух проекциях, хотя при наличии показаний могут применяться и другие варианты укладки. Этот простой и доступный метод диагностики позволяет моментально установить наличие перелома по наличию характерной линии в толще кости, видимой на снимке в боковой проекции, а также его тип и тяжесть. Дополнительно рентген позволяет обнаружить признаки повреждения других структур.

Травмы грудного отдела плохо визуализируются на рентгеновских снимках. Для их диагностики обычно используют компьютерную томографию (КТ).

Но недостатком рентгена является отсутствие возможности визуализировать мягкотканые структуры, которые так же способны страдать при травматическом воздействии. Поэтому при наличии симптомов неврологических расстройств и обнаружении на рентгеновских снимках предпосылок для поражения связок, межпозвонковых дисков, спинного мозга и других некостных структур обязательно назначается МРТ.

Это исследование является золотым стандартом диагностики патологий и травматических повреждений любых мягкотканых элементов позвоночника. Именно оно позволяет установить не только наличие поражения связок, нервных корешков, спинного мозга и других структур, но и предельно точно оценить степень их тяжести, спрогнозировать потенциальные риски и осложнения, а значит, и определить максимально целесообразную тактику лечения в каждом конкретном случае.

При подозрениях на повреждения спинного мозга может рекомендоваться проведение миелографии. Она подразумевает введение контрастного вещества и проведение рентгена. По особенностям распределения контраста в спинном мозге судят о характере его повреждения.

Лечение

Лечение переломов остистых отростков, как изолированных, так и осложненных повреждениями других структур, может осуществляться консервативным или хирургическим путем. Выбор конкретной тактики определяется строго персонально в каждой ситуации с учетом многих факторов.

Консервативная терапия

В легких случаях, когда нет смещения, отсутствуют неврологические нарушения и риски поражения важных составляющих элементов позвоночника или близлежащих структур, пациентам назначается консервативная, т. е. безоперационная терапия. Она предполагает соблюдение постельного режима и надежную иммобилизацию пораженного участка позвоночного столба. В случае травмы шеи для этого используется полужесткий шейный корсет или воротник Шанца. При травмах грудного или поясничного отдела показано постоянное ношение полужестких корсетов.

При переломе со смещением под контролем рентгена выполняют репозицию отломков.

Срок иммобилизации составляет в среднем 1,5–2 месяца, из них первые 2 недели следует провести в постели. Но он может изменяться, что зависит от возраста пациента, характера сопутствующих заболеваний и других факторов. У молодых больных переломы срастаются быстрее. Пожилым людям, особенно при наличии обменных нарушений, остеопороза, требуется больше времени. Тем не менее всегда существует риск несращения отломков. Поэтому важно регулярно проходить контрольные обследования для оценки эффективности принятых мер.

Обеспечить покой пораженному фрагменту позвоночного столба крайне важно. Это способствует постепенному устранению отека и рефлекторного мышечного спазма, восстановлению поврежденных сосудов и консолидации костных отломков.

Контрольный рентген обязательно выполняют через 1,5–2 месяца. Снимки делают в боковой проекции, разогнутом и согнутом положении. Это необходимо не только для оценки степени консолидации костных фрагментов, но и для исключения неправильного их срастания.

Единичные изолированные переломы остистых отростков обычно срастаются без осложнений и не требуют оперативного вмешательства. Для облегчения состояния больных назначаются:

• обезболивающие;
• НПВС;
• средства, улучшающие кровообращение;
• препараты кальция и витаминно-минеральные комплексы.

После завершения периода иммобилизации пациенты нуждаются в правильно организованной реабилитации. Она важна, поскольку за время отсутствия нагрузки на позвоночный столб поддерживающий его мышечный корсет существенно ослабевает. В результате не только уменьшается возможная амплитуда движений и быстро наступает усталость, но и создается риск развития дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, а также других нежелательных последствий. Поэтому реабилитация обязательна. Она включает:

• ЛФК;
• мануальную терапию и лечебный массаж;
• физиотерапию.

Операция при переломе остистого отростка

Хирургическое вмешательство проводят при наличии показаний, к числу которых относятся:

• наличие неврологических нарушений;
• нарушение стабильности позвоночного столба;
• компрессия позвоночных артерий;
• риск повреждения спинного мозга острыми костными фрагментами, травматической грыжей межпозвонкового диска и т. д.;
• неэффективность консервативного лечения при сохранении болей, дискомфорта на фоне отсутствия консолидации отломков.

В некоторых случаях срастание перелом не происходит, но отломавшийся отросток не травмирует окружающие ткани, не вызывает болевой синдром и не несет угрозы повреждения важных анатомических структур. Со временем его грани становятся более гладкими, и он перестает ощущаться вовсе. В подобных ситуациях решение о необходимости проведения операции принимается индивидуально и в ряде случаев от нее отказываются, оставляя все, как есть.

При наличии показаний персонально выбирают подходящую в конкретной ситуации методику. Выбор зависит от особенностей травмы и степени поражения других структур. Но во всех случаях хирургическая тактика лечения позволяет существенно сократить возможные отрицательные последствия травмы, уменьшить длительность лечения и восстановления пациентов.

При изолированных переломах остистых отростков может проводиться простое удаление отколовшегося фрагмента через небольшой разрез в проекции зоны поражения. Такая операция выполняется под местной анестезией и легко переноситься пациентами.

Операция при осложненном переломе

При обнаружении признаков поражения нервных корешков или спинного мозга обязательно выполняются декомпрессионные операции для устранения давления на них. Их объем зависит от особенностей клинической ситуации. В наиболее тяжелых случаях при травмировании грудного и поясничного отдела показано выполнении ламинэктомии. Это радикальное хирургическое вмешательство, но при травматическом стенозе позвоночного канала она позволяет быстро устранить все вызывающие его факторы.

Суть операции заключается в удалении отростка вместе с частью или всей дугой пораженного позвонка, прилегающими связками. В результате удается добиться существенного расширения спинномозгового канала и надежной декомпрессии. Ламинэктомию выполняют из заднего доступа через разрез длиной до 15—20 см. Как правило, удалению подлежит дужка вместе с отростками. В ряде случаев требуется резецировать и дужки соседних позвонков. От них отсекают мышцы и удаляются все костные осколки.

При выявлении субдуральной гематомы спинного мозга, т. е. расположенной под его твердой оболочкой, проводят ее вскрытие путем выполнения продольного разреза. Открывшиеся при этом кровяные сгустки смывают физраствором, после чего пространство высушивают. При более глубоких повреждениях проводят вскрытие паутинной оболочки. Иногда требуется удаление 1—2 позвонков целиком.

После удаления всех создающих компрессию нервных структур убеждаются в их целости. При частичных или полных разрывах выполняют пластические операции сшивая разорванные концы или используя трансплантаты. На завершающем этапе накладывают швы на спинномозговые оболочки и переходят к стабилизирующей операции. Ее предназначение зафиксировать передние и задние позвоночные структуры. Для этого используются металлические конструкции, также иногда проводится костная пластика.

Таким образом, перелом остистого отростка – серьезная ситуация, требующая обязательной консультации специалиста. Но при ранней диагностике и грамотном лечении, в том числе оперативным путем, удается избежать опасных осложнений и добиться восстановления нормального самочувствия и трудоспособности.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём