Постоянная боль в пояснице

10 Январь 2023

9208

0

4.7 из 5

Неврологи ежедневно сталкиваются с жалобами пациентов на то, что болит поясница и не проходит. Хроническая боль в спине выступает симптомом многих заболеваний, но в основной массе случаев она обусловлена патологией позвоночника. При этом ее характер может быть как механическим, так и воспалительным. Часто наблюдается сочетание разных типов болей. Это усугубляет состояние пациента и сильно ограничивает его работоспособность, а нередко и лишает ее на какое-то время. Поэтому важно не продолжать игнорировать проблему, а найти причину и устранить ее, чтобы восстановить нормальное самочувствие и сохранить трудоспособность.

Причины

Постоянная боль в нижней части спины может быть первичной и вторичной. Первичный болевой синдром становится следствием дистрофических и функциональных изменений в межпозвонковых дисках, суставах, фасциях, мышцах и сухожилиях позвоночника. В запущенных случаях это нередко осложняется вовлечением в патологический процесс нервных корешков или даже самого спинного мозга.

Вторичная боль обусловлена врожденными аномалиями развития, травмами, опухолями, инфекционными заболеваниями и невертеброгенными нарушениями, т. е. поражениями других органов, при которых возникают отдающие в спину боли. Подобное наблюдается гораздо реже первичной боли и при этом сопровождается патогномоничными симптомами, позволяющими дифференцировать вторичные изменения от первичных.

Поэтому подробнее остановимся на основных нарушениях, способных привести к постоянной, изматывающей боли в поясничной области. Самой часто встречаемой причиной боли в пояснице являются дегенеративные изменения в позвоночных структурах. Это:

• грыжа или протрузия межпозвонкового диска;
• спондилоартроз или фасет-синдром;
• спондилез и остеофиты;
• нестабильность позвоночно-двигательного сегмента.

При этом при хроническом болевом синдроме нередко наблюдается сочетание этих дегенеративно-дистрофических изменений, так как отклонения от нормы в одной из структур позвоночника неизбежно приводит к нарушению распределения нагрузки на другие и их поражению. Кроме того, подобное часто сопровождается изменениями в мышцах, что преимущественно носит рефлекторный характер.

Дегенеративные изменения в дисках – основная причина постоянной боли в пояснице

Поясничный отдел позвоночника образован 5-ю крупными позвонками, разделенными не менее крупными межпозвонковыми дисками. Он ежедневно сталкивается с высокими нагрузками, способствующими изнашиванию наиболее уязвимых структур – хрящей, которыми, собственно, и являются диски. Особенно негативно на их состоянии отражается сидячий, малоподвижный образ жизни и тяжелый физический труд. Если это сочетается с ожирением, обменными нарушениями, дегенеративные изменения развиваются еще быстрее.

Первоначально происходит потеря хрящевой тканью воды, что приводит к ухудшению амортизационной способности диска. Постепенно его высота уменьшается, что приводит к сближению соседних тел позвонков и дает толчок возникновению патологических изменений в дугоотростчатых суставах этого позвоночно-двигательного сегмента.

В подобных случаях диагностируется остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Он уже способен сопровождаться длительными ноющими болями в нижней части спины. Но, справедливости ради, нужно отметить, что больные редко обращаются на этом этапе к неврологу. Поэтому лечение не проводится, а уже имеющие место негативные изменения прогрессируют.

Постепенно окружающее по периферии диск фиброзное кольцо истончается, поскольку на него приходится большее, чем положено давление расположенного в центральной части диска пульпозного ядра. В результате в наиболее ослабленных местах формирующие фиброзное кольцо волокна трескаются и в конечном итоге полностью разрываются. Так как пульпозное ядро отличается гелеобразной консистенцией, под создаваемым позвонками давлением оно проникает в образовавшиеся трещины. Смещение ядра к периферии приводит к деформации диска и его выпячиванию – протрузии.

Подобные изменения провоцируют острые или тупые боли в пояснице. Они нередко осложняются развитием воспаления, что усугубляет болевой синдром. На этом этапе уже часто постоянно болит поясница, а больные ограничены в подвижности. Если не провести лечение и не устранить болезненность, она может спровоцировать рефлекторное напряжение мышц, т. е. развитие миофасциального синдрома. При этом в паравертебральных, т. е. окружающих позвоночник мышцах, формируются зоны уплотнения, надавливание на которые или напряжение этих мышц при физической активности вызывает боль.

Протрузии склонны в дальнейшем трансформироваться в межпозвонковую грыжу. Ею называют состояние, когда фиброзное кольцо окончательно разрывается и величина выпавшей в позвоночный канал части пульпозного ядра превышает его ширину. Это сопряжено с усугублением всех имеющихся ранее симптомов, а нередко и присоединением неврологических расстройств. Их появление обусловлено компрессией спинномозговых корешков, выходящих на уровне каждого позвоночно-двигательного сегмента.

При грыже диска боли могут присутствовать постоянно или же периоды обострения сменяются ремиссией. При поражении нервного корешка развивается радикулопатия с возникновением:

• ощущения онемения в ягодице, промежности, нижних конечностях (в каких конкретно участках будут присутствовать нарушения, напрямую зависит от того, какой именно диск поясничного отдела поражен);
• простреливающие по ходу сдавленного нерва боли;
• ограничения подвижности;
• снижение тонуса и объема мышц нижних конечностей;
• ухудшение рефлексов.

К чему приводит отсутствие лечения

Не диагностированный своевременно остеохондроз приводит к протрузии, которая затем трансформируется в грыжу диска. Но опасность представляет даже не сама грыжа, а ее осложнения. В первую очередь серьезную угрозу представляет длительная компрессия спинномозговых корешков, в том числе с развитием синдрома конского хвоста. Это приводит к:

• стойким расстройствам или изменениям чувствительности промежности, нижних конечностей;
• перемежающейся хромоте, параличу нижних конечностей;
• расстройству функций органов малого таза (потеря контроля над процессами мочеиспускания, дефекации, трудности с отведением естественных потребностей, эректильная дисфункция, импотенция и пр.).

Подобные изменения способны стать необратимыми, особенно при занятиях самолечением. Также на фоне снижения высоты диска и ухудшения его амортизационных свойств нарушается осевой баланс. В результате мелкие суставы позвоночника испытывают перегрузки, что приводит к их артрозу, склонного сопровождаться упорными болями.

Вместе с этим существует риск образования на телах позвонков костных выростов – остеофитов. Подобное становится компенсаторной реакцией организма на происходящие патологические изменения и называется спондилезом. Остеофиты могут формироваться на поверхности любых костных структур в зоне поражения и своими острыми гранями травмировать мягкие ткани и даже спинномозговые корешки, проходящие в непосредственной близости. Это провоцирует ноющие или острые боли, неврологические расстройства, описанные выше.

Одной из главных опасностей грыжи является секвестрация, т. е. отделение выпавшей в позвоночный канал части пульпозного ядра. В результате она превращается в свободное хрящевое тело, способное перемещаться и сдавливать абсолютно любые структуры и спинной мозг. Если это произойдет, больного ожидает тяжелый паралич с нарушением функций всех органов, расположенных ниже уровня сдавления.

В конечном итоге невмешательство приводит к необратимым изменениям и инвалидности. Поэтому важно не игнорировать боли в пояснице, тем более если они стали постоянными, а обращаться к квалифицированному неврологу или вертебрологу с этой проблемой.

Что делать при постоянной боли в пояснице: порядок обследования

Когда постоянно болит спина даже если это сопряжено с периодическими улучшениями самочувствия, необходимо обратиться к неврологу. Только врач сможет дать правильную оценку состоянию пациента и понять, требуется ли лечение или дискомфорт связан с физическим переутомлением, другими аналогичными факторами.

При первом приеме невролог проводит опрос и осмотр больного. Он выясняет характер имеющихся жалоб, условия появления болезненных ощущений, их усиления и ослабления. Также врача интересует присутствуют ли какие-либо другие отклонения от нормы, симптомы, хронические заболевания и т. д.

В ходе опроса специалист обращает внимание на позу пациента, характер его движений, осанку. Он обязательно проводит полноценный физикальный осмотр, пальпируя позвоночник и мышцы спины, прося пациента наклониться или совершить другое движение. Это непременно дополняется проведением специфических неврологических тестов, позволяющих с высокой точностью обнаружить компрессию спинномозгового корешка или нескольких, т. е. специфические симптомы натяжения.

Одним из них является симптом Ласего. Его проверяют в положении лежа на спине с прямыми ногами. Пациенту следует расслабиться и довериться доктору. Невролог плавно поднимает одну ногу больного, сгибая ее в коленном и тазобедренном суставе. Если это сопровождается появлением или резким усилением боли в пояснице, прострелом в ногу, тест Ласего считают положительным. При сгибании поднятой конечности в голеностопном суставе боль обычно ослабевает, так как это способствует уменьшению натяжения нерва. Подобное красноречиво свидетельствует о компрессии спинномозгового корешка. Чаще всего это сопровождает межпозвонковые грыжи поясничного отдела. Прием повторяют со второй ногой.

По величине угла возможного подъема конечности и остроте болей судят о степени патологических изменений. При этом тест Ласего может быть положительным только при работе с одной ногой или обеими. Это позволяет еще до проведения инструментальных исследований с хорошей точностью установить тип грыжи: центральная или латеральная.

Также проводятся тесты Нери, Дежерина и другие, помогающие исключить вероятность ошибки. Первый заключается в приведении подбородка к груди в положении лежа на спине. При наличии компрессии нерва в поясничном отделе это сопровождается появлением или усилением боли, в том числе с прострелом в ногу. Симптом Дежерина заключается в усилении болезненных ощущений в нижней части спины при кашле, чихании, натуживании, например, при дефекации.

При выявлении характерных признаков дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника пациентам назначается МРТ поясничного отдела. Это лучший из существующих на сегодняшний день методов диагностики патологических изменений в любых мягкотканых структурах, к числу которых относятся и межпозвонковые диски.

МРТ-снимки позволяют с высочайшей точностью диагностировать не только наличие протрузии или грыжи, но и четко определить их размеры, тип и спрогнозировать степень опасности. Также полученные изображения дают возможность выявить дегенеративные изменения в других структурах позвоночника, в том числе в дугоотростчатых суставах.

Таким образом, особенности клинической картины, результате неврологического обследования и МРТ ложатся в основу планирования стратегии лечения.

Лечение постоянной боли в пояснице

Большинству пациентов при болях в нижней части спины, обусловленных вертеброгенной патологией, изначально назначается комплексное консервативное лечение. В его состав включают медикаментозную терапию, физиотерапию, ЛФК, лечебные массажи и мануальную терапию, а также в индивидуальном порядке дают рекомендации по коррекции образа жизни.

Но очень часто в связи с длительным игнорированием проблемы, о чем говорят постоянные боли в пояснице, подобных методов недостаточно для устранения болевого синдрома и восстановления работоспособности. Поэтому в подобных ситуациях, особенно при обнаружении на МРТ-снимках крупных межпозвоночных грыж и положительном симптоме Ласего, пациентам рекомендуется обратиться к нейрохирургу. Это обусловлено тем, что хронические боли обычно свидетельствуют о серьезных изменениях, которые невозможно обернуть вспять силами консервативной терапии. Поэтому в таких случаях часто рекомендованы операции.

Выбор конкретной методики хирургического лечения осуществляется хирургом строго персонально. При этом во внимание принимаются не только клиническая картина и особенности имеющихся изменений в дисках, установленные с помощью МРТ, но и возраст пациента, сопутствующие хронические заболевания и другие факторы.

Ранее операции на позвоночнике были травматичными и в основном заключались в проведении ламинэктомии (удалении части или всей дуги позвонка, реже его тела), а также дискэктомии (удаление межпозвонкового диска через крупный разрез мягких тканей длиной порядка 10 см и более). Сегодня от подобных травматичных хирургических вмешательств отказываются в пользу малоинвазивных методик. При этом современные операции на позвоночнике выполняются под контролем ЭОП и нейромониторинга, что резко снижает вероятность развития осложнений и нежелательных последствий, а также повышает эффективность хирургии.

Если причина постоянной боли в пояснице кроется в межпозвонковой грыже и ее осложнениях, больным могут быть рекомендованы:

• микродискэктомия;
• эндоскопическая операция;
• нуклеопластика или гидропластика.

Во многих случаях вторым этапом операции становится стабилизация позвоночно-двигательного сегмента. С этой целью так же могут использоваться разные методики и средства, что сказывается и на стоимости лечения.

Микродискэктомия

Проведение резекции грыжи или полное удаление диска со значительно меньшей травматичностью стало возможно после внедрения хирургического микроскопа в нейрохирургическую практику. Микродискэктомия стала лучшей альтернативой классической дискэктомии и на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечения межпозвонковых грыж. Она подразумевает выполнение минимально необходимого разреза мягких тканей, величина которого обычно не превосходит 3 см. При этом все манипуляции выполняются специальными миниатюрными инструментами, а хирург следит за своими действиями через микроскоп.

Микродискэктомия не зря признана «золотым стандартом», ведь с ее помощью можно удалить межпозвоночные грыжи любой величины и расположения. Суть метода состоит в отделении паравертебральных мышц от позвоночника и весьма экономной резекции дужек позвонков, межпозвонковых суставов. Это одновременно решает проблему артроза дугоотростчатых суставов, который нередко сопутствует другим дегенеративно-дистрофическим изменениям. В результате этого хирург получает хорошую визуализацию области поражения и способен с ювелирной точностью манипулировать на структурах спинномозгового канала. Это способствует минимизации интраоперационных рисков и возможности выполнения резекции диска в требуемом объеме.

Малоинвазивная методика обеспечивает сокращение длительности пребывания в стационаре и облегчение реабилитации. Поэтому пациенты после микродискэктомии в среднем выписываются на 5—7 день, а вернуться к повседневным обязанностям, в том числе профессиональным, они могут уже через 2—4 недели при условии, что работа не требует подъема и переноса тяжестей, наклонов.

Эндоскопическая операция

Внедрение эндоскопических методик в спинальную хирургию стало следующим шагом после микродискэктомии. Они подразумевают использование эндоскопа – полой трубки и специфического оборудования, которое вводят в тело пациента через ранее установленный эндоскоп. Это еще более сокращает степень травматизации тканей, длительность и тяжесть восстановления. Но в отличие от микродискэктомии, эндоскопические техники имеют ряд ограничений и поэтому могут быть применены не всегда, хотя они не требуют резекции дуги позвонка и дугоотростчатых суставов.

Чаще всего операции на поясничном отделе позвоночника выполняются через боковой задний доступ. Это подразумевает выполнение прокола, диаметром до 1—1,5 см. Хирург следит за своими действиями через монитор, к которому подключена камера эндоскопического оборудования. Она дает многократное увеличение, что позволяет выполнять сложнейшие резекции с высокой точностью.

Эндоскопическим путем можно удалить даже крупные грыжи, но при наличии нестабильности позвоночника, спондилолистезе их применение противопоказано. Активизация больного осуществляется уже спустя 2 часа после хирургического вмешательства, а выписка возможна на 2—3 день.

Нуклеопластика и гидропластика

Данные методики относятся к числу чрескожных, т. е. все манипуляции на пораженном дегенеративно-дистрофическими изменениями диске проводятся через тонкую канюлю диаметром до 3 мм. Они могут применяться при протрузиях, провоцирующих постоянную боль в пояснице, при условии, что их величина не превосходит 7 мм, а расстояние между соседними позвонками уменьшено не более чем в 2 раза.

Нуклеопластика предполагает «выпаривание» части пульпозного ядра пораженного диска тепловой энергией лазера, холодной плазмы или радиоволн. Во всех этих случаях электрод, генерирующий тепло, погружается в центр диска через канюлю. Хирург совершает им под контролем ЭОП возвратно-поступательные движения. Это приводит к нагреванию и разрушению части пульпозного ядра, за счет чего его объем уменьшается и под действием обратного давления происходит втягивание выпячивания. Образующийся в ходе процедуры пар выводится через специальное отверстие в электроде.

Гидропластика отличается большей безопасностью, так как разрушение части пульпозного ядра осуществляется за счет его дробления на мельчайшие составляющие напором жидкости. Это исключает риск ожога соседних структур. Мелкие фрагменты хрящевой ткани аспирируются вместе с отработанной жидкостью одновременно с ее подачей и выводятся наружу. Эффект процедуры аналогичен нуклеопластике.

В обоих случаях пациента выписывают в день проведения операции. При этом на коже не остается ни малейшего следа, так как тонкий прокол заживает самостоятельно и даже не требует наложения швов. Значительным преимуществом чрескожной хирургии является и максимальная легкость протекания восстановительного периода. На пациентов накладывается минимум ограничений, а к работе они могут вернуться буквально на следующий день после хирургического вмешательства или спустя несколько суток.

Но при всех неоспоримых достоинствах нуклеопластики и гидропластики эти операции могут применяться только до момента нарушения целостности фиброзного кольца. Поэтому важно не только не игнорировать постоянную боль, но и не бояться хирургии, так как современные ее возможности позволяют безопасно, быстро и легко устранить следствия дегенеративных изменений в позвоночнике и вернуть больному радость движения.

Стабилизирующие операции

Когда выполняются частичные резекции, т. е. удаляется только межпозвонковая грыжа, в большинстве случаев достаточно закрыть образовавшийся дефект диска специальной сеткой. Она возьмет на себя функции фиброзного кольца и защитит прооперированный участок от рецидива заболевания. Но довольно часто люди обращаются к врачам слишком поздно, когда постоянные боли в пояснице обусловлены тяжелыми изменениями во всем диске, а размеры грыжи огромны. В подобных случаях требуется полное удаление пораженного хряща и его замена.

Ранее для этой цели и сохранения стабильности позвоночно-двигательного сегмента применялись аутотрансплантанты. Они представляют собой фрагмент собственной кости пациента, который, как правило, берут из подвздошной кости. Подобное решение имело ряд недостатков, в частности склонность пересаженной костной ткани к резорбции и ненадежность фиксации тел позвонков. Поэтому с открытием и внедрением в практику новых способов стабилизации позвоночника стали отдавать предпочтение именно им.

Сегодня чаще всего используют метод транспедикулярной фиксации и замены удаленного диска специальным кейджем или даже эндопротезом.

Транспедикулярная фиксация

При выборе этого метода используется система винтов и стержней, которые формируют единую конструкцию и обеспечивают надежную стабилизацию прооперированного участка позвоночника. Винты попарно вводятся через ножки в тело позвонка с обеих его сторон, где они прочно фиксируются. Их устанавливают непосредственно в прооперированный позвонок и соседний. Сквозь специальные отверстия в головках винтов так же попарно пропускают металлические стержни. Это позволяет стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент и обеспечивает возможность максимально ранней активизации после операции.

В течении восстановительного периода соседние тела позвонков, между которыми удален диск, постепенно срастаются между собой. В результате образуется единый конгломерат, т. е. достигается спондилодез. Это снижает гибкость и подвижность, но, если подобное хирургическое вмешательство проведено только на 1—2 уровнях, пациенты замечают лишь незначительные изменения.

Кейджи

При наличии возможности удаленный диск заменяют искусственными протезами – кейджами. Они представляют собой готовые заменители диска на основе титана, карбона или прочных полимеров. Перед установкой их заполняют костной крошкой, полученной из собственных тканей пациента.

Кейджи устанавливаются между телами позвонков за счет фиксации специальными ребрами. Поэтому первоначально в них формируют соответствующие пазы. После этого вводят подобранный по размеру кейдж. Впоследствии он плотно срастается с телами позвонков, а за счет точного соответствия по величине удаленному диску обеспечивает полную стабильность. Но так же, как и при спондилодезе, при выборе кейджей не удается в полной мере сохранить гибкость позвоночника.

Эндопротезирование

Лучшим из существующих на сегодняшний день методов протезирования удаленного диска являются эндопротезы М6. В отличие от кейджей, представляющих собой прочные литые конструкции, эндопротезы этого типа по физическим и динамическим свойствам полностью имитируют естественный диск. Они позволяют совершать движения в 6 направлениях, благодаря чему пациенты после операции вовсе не замечают изменений в подвижности. При этом их показатели прочности несколько превосходят присущие природным дискам, что обеспечивает их длительный срок службы без необходимости замены.

Таким образом, постоянные боли в пояснице очень часто свидетельствуют о прогрессировании остеохондроза и развитии его осложнений в виде протрузии и грыжи. Подобные изменения крайне опасны своими последствиями, так как они способны оказывать давление на нервные корешки и даже сам спинной мозг. Это чревато тяжелыми неврологическими расстройствами. Именно поэтому нередко не только болит поясница, но и присутствует чувство онемения в ягодице, определенных зонах ног, иногда провисает стопа или возникают другие двигательные изменения. Мириться с подобным и тем более ждать пока все пройдет само не стоит, так как при длительной компрессии нервных структур изменения в них могут быть необратимыми.

Поэтому важно при появлении подобных признаков сразу же обращаться к неврологу или вертебрологу, а при наличии показаний к операции не бояться ее и не отказываться. Ведь современный уровень развития нейрохирургии позволяет с высокой безопасностью проводить сложнейшие хирургические вмешательства на позвоночнике без осложнений и непредвиденных последствий. А результатом становиться устранение всех ранее наблюдавшихся нарушений и восстановление работоспособности.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём