Правосторонний сколиоз

12 Март 2023

19612

0

3.5 из 5

Сколиоз представляет собой одно из самых распространенных ортопедических заболеваний, которое преимущественно обнаруживается у детей и подростков. При нем происходит стойкое боковое искривление позвоночного столба. Соответственно, правосторонним сколиозом называют состояние, при котором происходит формирование сколиотической дуги вправо, т. е. ее вершина расположена справа от срединной линии.

Чаще всего он наблюдается в грудном отделе, который и является лидером по частоте развития сколиозов в целом. Причем до 90% поражений грудного отдела представлено правосторонними сколиотическими дугами. Они склонны быстро прогрессировать и приводить к возникновению ограничений подвижности, а в дальнейшем и к инвалидности.

В целом такая форма имеет менее благоприятный прогноз, чем левосторонняя, а потому требует как можно более ранней диагностики и проведения грамотно организованного комплексного лечения, в том числе с применением хирургических методик при необходимости.

Виды и причины возникновения

Практически всегда правосторонний сколиоз является структурным или сложным. Это означает искривление хребта одновременно в 3-х плоскостях (фронтальной, горизонтальной и сагиттальной), а также наличие основной или первичной дуги искривления и 1—2 компенсаторных изгибов. Соответственно, правосторонний сколиоз зачастую является S-образным или Z-образным. Чаще всего выявляется именно S-образная деформация. Z-образное искривление более характерно для сколиозов, развивающихся в результате травм, врожденных аномалий. Таким образом, в подобных случаях одна дуга направлена вправо, а вторая и, если присутствует, третья влево. Сколиоз признают правосторонним при большем размере первой из них.

В любом случае это связано с серьезными нарушениями в строении и функции позвоночника, в частности:

• изменение пространственного положения всего позвоночника или только отдельных его отделов как в переднезаднем, так и в боковом направлении;
• искажение формы тел позвонков, дугоотростчатых суставов, видоизменения в их структуре;
• дегенеративно-дистрофические процессы в межпозвоночных дисках;
• нарушения двигательной функции искривленных отделов;
• патологические изменения в связках и мышцах.

Но одной из основных проблем структурных сколиозов является наличие фиксированной ротации (разворота) позвонков. Это существенно осложняет лечение и делает хирургическое вмешательство основным способом коррекции патологий подобного рода.

В большинстве случаев диагностируется идиопатический правосторонний сколиоз, т. е. без точно установленной причины. Гораздо реже встречаются:

• невропатический (обусловленный остеомиелитом, нейрофиброматозом и прочими невралгическими патологиями);
• миопатический (вызванный дистрофией мышц, врожденной миопатией и пр.);
• остеопатический (связанный с наличием врожденных пороков развития, в том числе клиновидных позвонков, полупозвонков с добавочными ребрами, сращениями структурных элементов и т. д.);
• метаболический (спровоцированный серьезными нарушениями метаболизма, в особенности рахитом).

Редко, но возможно развитие правостороннего неструктурного сколиоза. Это подразумевает простое боковое искривление позвоночного столба без возникновения грубых изменений в позвонках и анатомии позвоночного столба в целом. Соответственно подобная деформация является в основном С-образной, т. е. наблюдается только одна дуга. В подобных ситуациях разворот позвонков (ротация) обычно не фиксирована, что существенно облегчает лечение.

В зависимости от причин возникновения различают следующие виды патологии:

• обусловленный привычкой сутулиться, носить сумку на одном и том же плече (характерной чертой является полное выравнивание позвоночника в положении лежа или при контроле положения тела в положении стоя);
• компенсаторный – становится следствием укорочения одной из ног в результате ортопедических деформаций, врожденных особенностей и т. д.;
• рефлекторный или люмбоишиалгический – преимущественно встречается у взрослых и является следствием желания человека принять особое положение тела в связи с острой болью в пояснице;
• воспалительный – вызван развитием воспалительного процесса в окружающей почку клетчатке;
• истерический.

На такие простые формы приходится не более 10% в общей структуре подобных поражений грудного отдела.

Степени

Существует несколько вариантов разделения степеней сколиоза. В основе каждого лежит измерение угла искривления, что выполняют на основании рентгеновских снимков или во время КТ. Основной является методика Кобба. Ее же чаще применяют для составления тактики лечения. Согласно ей, величина дуги рассчитывается путем измерения угла между линиями, проведенными через расположенную сверху замыкательную пластинку верхнего терминального позвонка и расположенную снизу замыкательную пластинку нижнего терминального позвонка. На основании его величины определяют выраженность деформации:

• 1 степень (угол составляет 1—10°). Наблюдается незначительное отклонение от нормы в переднезадней плоскости, которое пропадает при принятии лежачей позы. При внимательном осмотре можно заметить легкую асимметрию лопаток. Но подобные нарушения способен выявить только специалист, причем при проведении инструментальных методов диагностики.
• 2 степень (угол 11—25°). Деформация более существенна и не проходит при снятии нагрузки, т. е. лежа. На рентген-снимках уже видна начинающая образовываться вторичная дуга и реберный горб.
• 3 степень (угол 26—40°). Невооруженным глазом видно существенное перекашивание в 2-х направлениях, реберный горб. Присутствует деформация грудной клетки большей или меньшей выраженности.
• 4 степень (угол более 40°). Хребет сильно искривлен, хорошо видны передний и задний реберные горбы, проявляются расстройства в функционировании внутренних органов, главным образом сердца и легких, но также могут страдать другие.

Терминальными или замыкающими позвонками называют те, какие ограничивают собой сколиотическую дугу. Их замыкательные пластинки (расположены на верхней и нижней поверхности тела) отличаются максимальной степенью наклона по отношению к горизонтальной плоскости.

Симптомы

Поскольку правосторонний сколиоз, как правило, является грудным (торакальным) и пояснично-грудным, чаще всего он сопровождается следующими нарушениями:

• ассиметричное положением плеч, треугольников талии;
• нарушения осанки;
• приступы головной боли по типу мигрени;
• боль в спине;
• повышенная утомляемость;
• искажение формы грудной клетки;
• формирование заднего реберного горба справа и переднего слева (становятся следствием искривления груди и вращения позвонков грудного отдела вокруг собственной оси);
• образование поясничного валика (так же является результатом ротации позвоночника, что обуславливает подъем поперечными отростками позвонков справа длинных мышц спины).

Выраженность клинических проявлений находятся в непосредственной зависимости от степени имеющейся деформации.

При прогрессировании патологии болевой синдром нарастает. Из-за него не удается сидеть, ходить, заниматься спортом столько, сколько раньше. Облегчение приносит отдых лежа. Это способно усугубляться ощущением онемения, жжения, бегания мурашек в конечностях, ослаблением их мышц и ограничением движений. Реже появляются простреливающие боли. Подобное свидетельствует о сдавлении нервных корешков или стенозе позвоночного канала и требует незамедлительного получения консультации вертебролога или ортопеда.

Со временем развивается остеохондроз. Зачастую это наблюдается у взрослых, хотя возможно и у детей. Подобное сопровождается присоединением к имеющимся симптомам тупых, ноющих, реже острых болей в спине, хруста при нагрузке, поворотах корпусом.

При серьезных деформациях возможно сдавление или смещение органов грудной клетки, в особенности сердца и легких. Это вызывает изначально нарушения их функции, а в последующем возможно и возникновение стойких органических изменений в них. О подобных осложнениях говорит затруднение дыхания, одышка, учащение сердцебиения, боль в области сердца.

Диагностика

При проявлении симптомов правостороннего сколиоза, в частности повышенной утомляемости, дискомфорта в спине, следует попасть на прием к ортопеду или вертебрологу. Врач начинает обследование со сбора данных анамнеза. Это необходимо для уточнения сроков начала формирования деформации и оценки особенностей ее течения. При развитии заболевания у ребенка обязательно выясняется характер протекания беременности и родов.

Выявить признаки правостороннего сколиоза можно при простом осмотре. Для этого пациенту стоит встать прямо, соединив носки и пятки вместе. Врач оценивает симметричность положения надплечий, прямоту линии остистых отростков, осанку в целом. На сколиоз указывает разница в уровне надплечий и искривление линии отростков позвонков. При этом часто обнаруживается одностороннее напряжение мышц. После этого пациента просят наклониться вперед и постараться достать пальцы стоп руками, не сгибая коленей. Это позволяет более наглядно определить признаки деформации позвоночного столба. В более запущенных случаях специалист обнаруживает реберный горб, поясничный валик и оценивает их выраженность.

При выявлении подобных признаков в обязательном порядке назначается рентгенологическое исследование. С его помощью составляется предельно объективная картина деформации, удается уточнить количество и локализацию дуг, их величину, присутствием изменений в реберном каркасе и тазовых костях. Снимки делают из положения стоя в двух проекциях: прямой и боковой. На основании их рассчитывают угол искривления и определяют степень сколиоза.

При выявлении идиопатического правостороннего сколиоза у подростков проводится исследование зрелости костей. Поскольку деформация останавливается после завершения формирования скелета, это позволяет определить вероятность дальнейшего ее прогрессирования и необходимость в проведении хирургической коррекции. Для оценки степени зрелости скелета используется индекс Риссера, основанный на определении плотности подвздошной кости, а также рентгенограммы кистей.

При возникновении подозрений на возможность наличия сопутствующих патологий дополнительно может назначаться МРТ. Метод позволяет предельно подробно исследовать все мягкотканые структуры, в частности спинной мозг, межпозвонковые диски, особенности прохождения кровеносных сосудов и нервных пучков и т. д. Это предоставляет шанс обнаружить осложнения заболевания или сопутствующие ему нарушения и максимально точно спланировать тактику лечения и в особенности операции, если ее проведение показано в конкретном случае.

Лечение

Лечение прописывается при величине деформации более 10—25°. В целом лечится правосторонний сколиоз консервативными и хирургическими методами. При начальных изменениях показаны безоперационные виды. Но терапия обязательно должна носить комплексный характер, а пациент осознавать необходимость строгого соблюдения врачебных рекомендаций. В противном случае патология будет прогрессировать, что приведет не только к ухудшению самочувствия, усугублению эстетических недостатков, но и создаст угрозу для нормальной работы внутренних органов.

Но даже при очень скрупулезном отношении к консервативной терапии и выполнении всех врачебных предписаний не всегда этого достаточно для замедления и остановки усугубления деформации, так как правосторонние искривления отличаются гораздо большей агрессивностью, чем левосторонние. Поэтому при них оперативные методики применяются гораздо чаще.

Консервативная терапия наиболее эффективна при 1—2 степени ювенильного сколиоза у подростков с тенденцией к завершению созревания костной системы.

Хирургическое вмешательство показано при:

• мощных болях, не купируемых консервативными методами (это наиболее частое показание к операции);
• прогрессировании деформации 3—4 степени (увеличение угла искривления на 15° и более в год);
• врожденном сколиозе, его развитии на фоне нейрофиброматоза, синостоза (сращения ребер), добавочных полупозвонков и некоторых других заболеваний, что, как показывает практика, очень часто приводит к постоянному прогрессированию изменений до крайне тяжелых форм;
• паралитических сколиозах с парезом или параличом мышц тела, выраженной деформацией грудной клетки, что делает необходимым восстановление недостаточной статической функции позвоночного столба;
• угрозе компрессии или повреждения спинного мозга;
• серьезных эстетических недостатках, обусловленных крупным реберным горбом или другими деформациями;
• наличии неврологических расстройств, не поддающихся устранению другими методами.

В подобных ситуациях пациентам предлагаются индивидуально подобранные методики. Сегодня существует много видов операций, которые могут быть проведены при правостороннем сколиозе.

Безоперационное лечение

Целями консервативной терапии является остановка прогрессирования патологического процесса и развития осложнений. Лишь у детей до окончания периода формирования скелета с ее помощью иногда удается добиться уменьшения сколиотической дуги. При этом лечение всегда комплексное и предполагает:

• ЛФК;
• массаж и мануальную терапию;
• физиотерапию;
• рациональное сбалансированное питание;
• постоянный контроль за осанкой;
• общеукрепляющие и закаливающие процедуры;
• рациональный двигательный режим.

Отдельным пациентам показано корсетирование.

ЛФК

Лечебная физкультура направлена на:

• приобретение правильной осанки;
• укрепление мышц спины, чтобы они могли стать надежной опорой для позвоночника;
• совершенствование координации движений;
• укрепление дыхательной системы.

Занятия ЛФК должны проводиться ежедневно по 2—3 раза в сутки. Оптимальной суммарной продолжительностью занятий является 1,5—3 часа. Все упражнения выполняются плавно, без резких движений. Первоначально показано посещение специальных групп ЛФК, где инструктор поможет освоить правильную методику выполнения каждого движения. Нужно учитывать, что при правостороннем сколиозе упражнения подбираются так, чтобы позвонки скручивались по часовой стрелке.

Очень хорошо решает все задачи ЛФК плавание. Поэтому всем больным рекомендовано посещение бассейна 2—3 раза в неделю и освоение техник классических стилей.

Массаж и мануальная терапия

Лечебный массаж используется для укрепления мышц спины со стороны вершины дуги и устранения повышенного тонуса расположенных у ее вогнутой части. Курс проводится 2 раза в год. Каждый из них включает в среднем 20—25 сеансов, продолжительность которых постепенно наращивается. Таким образом, первая процедура длится 15—20 минут, а последние – 40—60 минут.

При необходимости массаж дополняют мануальной терапией, которая предполагает более активное воздействие на позвоночный столб. Специалист с помощью персонально подобранных приемов манипуляции, мобилизации и постизометрической релаксации добивается восстановления нормального тонуса мышц и воздействует на отдельные позвонки, увеличивая расстояние между ними и создавая благоприятные условия для их выравнивания относительно центральной оси.

Физиотерапия

Лечение дополняется курсом процедур, активизирующих кровоток и обменные процессы:

• ультразвуковой терапии;
• магнитотерапии;
• электростимуляции и др.

Корсетирование

Метод предполагает ежедневное ношение индивидуально подобранного корсета не менее чем в течении 16—20 часов в сутки. Снимать его можно для проведения гигиенических процедур, лечебного массажа. Чаще всего рекомендуются корригирующие системы типа Шено. Это показано при сколиозе 1—3 степени и сохранении открытыми зон роста, в том числе при сопутствующих генетических патологиях.

Операция при правостороннем сколиозе

Практически всегда выполняемая операция преследует несколько целей:

• остановку дальнейшего усугубления имеющейся деформации;
• максимально безопасная коррекция искривления и стабилизация позвоночника;
• минимизация нагрузки на внутренние органы;
• устранение болевого синдрома, в том числе за счет ликвидации компрессии спинного мозга и отходящих от него корешков, что одновременно позволяет избавиться или предотвратить возникновение в будущем неврологических расстройств;
• коррекция косметических недостатков.

Одними из основных операций, применяемых при правостороннем сколиозе, являются направленные на исправление существующей деформации и стабилизацию позвоночника путем фиксации соседних позвонков с помощью эндокорректоров – специальных металлических конструкций. При этом если ранее подобные хирургические вмешательства выполнялись только взрослым, то сегодня разработаны и опробованы на практике с высокой эффективностью методики для детей и подростков, которые продолжают расти. Они заключаются в использовании особых динамических стабилизационных систем, способных при необходимости «расти» вместе с ребенком. Чаще всего их используют при лечении пациентов до 10 лет.

В основе подобных методов лежит достижение спондилодеза (неподвижного сращения) между позвонками, формирующими сколиотическую дугу. При этом установленные металлоконструкции не подлежат удалению и остаются в теле пациента до конца жизни. Только в единичных случаях выполняется их снятие. Чаще всего показанием для этого служит перелом одного из опорных элементов системы.

Сегодня наиболее активно у взрослых больных применяется методика Кортеля-Дюбуссе и ее вариации. Она базируется на первом методе, который уже включал использование эндокорректора, методе Харрингтона. Тем не менее продолжается поиск новых, еще более эффективных способов коррекции правостороннего сколиоза, а они выступают в качестве базы для дальнейшего развития спинальной хирургии.

При необходимости одновременно проводят дискэктомию и другие декомпрессионные операции.

Метод Харрингтона

Был создан еще в 60-х годах ХХ века Полом Харрингтоном. В ее основе лежит конструкция, состоящая из 2-х стержней и крючков. Система позволяет свободно перемещать крючки, чтобы закрепить их в оптимальных местах на суставных отростках, дугах позвонков по задней поверхности хребта. Один стержень, называемый дистрактором, ставится с вогнутой стороны дуги и фиксируют его крючками. С противоположной стороны фиксируется второй стержень – контрактор.

Метод дает возможность снизить выраженность деформации до 60% в сравнении с первоначальным состоянием. Но в связи с тем, что система крепится за счет крючков, а не винтов, сейчас он применяется гораздо реже, чем Кортедя-Дюбусе (CDI), так как обеспечивает меньшую надежность фиксации имплантированной конструкции. Кроме того, при установке системы Харрингтона показано ношение гипсового корсета в течение первых двух недель после операции. А в дальнейшем требуется использование специального ортопедического корсета на протяжении 6—12 месяцев.

Операция выполняется через разрез мягких тканей спины, который выполняют от верхней до нижней точки дуги.

Метод Кортеля-Дюбуссе

Методика была разработана во Франции в 1984 г. и заключается в применении металлической конструкции, уменьшающей глубину сколиотической дуги и стабилизирующей позвоночник в новом положении. При этом эта система воздействует на ротацию позвонков, позволяя максимально приблизить их положение к нормальному. По сравнению с использующейся в методе Харрингтона системой крючков данный вариант обеспечивает:

• возможность трехмерной коррекции;
• получение множества точек опоры, благодаря чему нагрузка распределяется максимально равномерно по всей протяженности прооперированного участка;
• универсальность применения;
• возможность использовать во время оперативного вмешательства любые корригирующие виды воздействия (дистракцию, деротацию, контракцию и пр.);
• сегментарность действия.

Система CDI включает два стержня с резной поверхностью и большое количество винтов, т. е. в ее основу положена система транспедикулярной фиксации. Стержни так же устанавливают через крупный разрез мягких тканей. Предварительно их выгибают так, чтобы они обеспечивали максимально возможное выравнивание позвоночного столба, а за счет поворота того из них, который ставится с вогнутой стороны дуги, добиваются и дополнительной деротации (разворота) позвонков. Прутья прочно фиксируются винтами, вводимыми через суставные отростки каждого из позвонка пораженного участка с обеих сторон. Это обеспечивает их прочную фиксацию и практически полное отсутствие риска смещения из заданного положения. В результате наблюдается формирование качественного спондилодеза и выравнивание оси хребта на 50—90%.

Сегодня разработано еще несколько корригирующих систем, базирующихся на тех же принципах, что и эндопротез Кортеля-Дюбуссе. Их основное различие состоит лишь в техническом решении. Поэтому они широко применяются для хирургического лечения правосторонней сколиотической деформации. Это:

• TSRH;
• Isola;
• Maiami-MOSS;
• Colorado-2 и т. д.

При этом использование этих систем исключает необходимость ношения корсетов в реабилитационном периоде.

Минимально инвазивная хирургия

Благодаря продолжению разработок в области хирургии сколиоза были созданы методики MIS (минимально инвазивной хирургии). Они предполагают коррекцию деформаций позвоночного столба через небольшие разрезы, не затрагивающие мышцы и не требующие рассечения связок и других структур.

Основной системой такого рода является ApiFix. Это инновационный продукт израильской компании, который был разработан и одобрен для широкого применения только в 2019 г. Он представляет собой наименее инвазивный способ коррекции деформаций позвоночника, который еще и сокращает длительность самой операции.

Конструкция предполагает не одномоментное выравнивание позвоночника, как в других методах, а постепенное. Это достигается за счет наличия в ApiFix многоосных соединений, сохраняющих возможность движений, и стержня с саморегулирующимся механизмом. За счет этого уже после операции можно проводить дополнительную коррекцию системы по мере необходимости. Это существенно облегчает течение послеоперационного периода и сокращает период госпитализации.

Сам имплант не только отличается высокой подвижностью, но и способен «помнить» движения позвоночника. При этом он никоим образом не препятствует росту скелета, но эффективно корректирует сколиотическую дугу.

Операция проводится под общим наркозом и предполагает фиксацию системы с помощью 2-х болтов. Но этот способ коррекции пока имеет ограничения. Он может применяться только при небольших, мобильных сколиозах. Поэтому чаще всего показан детям, хотя может использоваться и для лечения взрослых.

Возможные послеоперационные осложнения

Коррекция сколиоза сопряжена с серьезной травмой для организма и использованием металлоконструкций. Этим, а также сложностью анатомического строения позвоночника обусловлены возможные послеоперационные осложнения:

• перелом установленной металлоконструкции;
• кровотечение;
• повреждение спинномозгового корешка;
• псевдоартроз между несросшимися позвонками;
• металлоз;
• Cast-синдром, вызванный компрессией нижней части 12-перстной кишки верхней брыжеечной артерией;
• дегенерация смежного позвонка;
• инфекционные осложнения.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём