Синдром кубитального канала

17 Февраль 2022

65579

0

3.8 из 5

Синдром кубитального канала представляет собой невропатию локтевого нерва, развивающуюся в результате его ущемления в области локтевого сустава. Он является вторым по частоте диагностирования туннельным синдромом и уступает по распространенности только синдрому запястного или карпального канала. Из-за сопровождающих его неврологических расстройств заболевание провоцирует ограничение повседневной активности, снижение качества сна и жизни в целом, а в тяжелых случаях способно даже становиться причиной утраты работоспособности.

Локтевой нерв и патогенез развития невропатии

Локтевой нерв образован чувствительными и двигательными волокнами. Он доходит до кисти, где разветвляется, а его ветки подходят к 5-му и латеральной половине 4-го пальца. Таким образом, он отвечает за чувствительность крайней части ладони, мизинца и половины безымянного пальца, а также регуляцию сокращения и расслабления ряда мышц кисти.

Развитию туннельного синдрома способствуют анатомические особенности кубитального канала и характер биомеханики (естественных движений) локтевого нерва при сгибании руки в локте. Кубитальный канал формируется так называемой бороздой локтевого нерва, образованной мышцами, и связкой Осборна. Она находится между головкой плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости. При разгибании руки он имеет эллипсоидную форму, но в момент сгибания его диаметр уменьшается более чем наполовину, а он приобретает вид щели.

Непосредственно ущемление локтевого нерва чаще всего вызвано связкой Осборна. Она прижимает нерв к другим анатомическим структурам, что вызывает нарушение питания нерва. Это в свою очередь провоцирует развитие его отека, что еще больше усугубляет микроциркуляционные расстройства. Снижение качества кровообращения провоцирует ишемию нерва, а в дальнейшем и истончение его миелиновой оболочки, и развитие межпучкового фиброза. Эти изменения вызывают снижение качества передачи импульсов по двигательным волокнам и повышение порога чувствительных нервов, что и вызывает развитие характерных симптомов.

Поскольку при сгибании руки в локте давление в кубитальном канале возрастает в 7 раз и наблюдается смещение локтевого нерва на несколько миллиметров, частое повторение таких движений или длительное пребывание в статической позе с супинированной рукой провоцируют микротравмы нерва, повышают вероятность его сдавления связкой Осборна и, соответственно, развития туннельного синдрома.

При хронической компрессии нерва наблюдается гибель его структурных единиц. Это становится причиной развития гипотрофии, а в дальнейшем и атрофии мышц, а также полной потери чувствительности иннервируемых локтевым нервом зон верхней конечности.

Причины развития

Провоцировать сжатие и повреждение локтевого нерва может множество факторов, в том числе действующих одновременно. Предпосылки для этого создаются при:

• близком к поверхности мягких тканей расположении нервного ствола;
• образовании спаек в кубитальном канале;
• аномалиях развития костей и связочного аппарата на уровне кубитального канала, врожденная гипоплазия блока плечевой кости;
• подвывихах и вывихах локтевого нерва в области локтевого сустава;
• образовании костного отломка при переломе надмыщелка плечевой кости, посттравматических гематомах;
• формировании остеофитов (костных наростов) по краям образующих локтевой сустав костей;
• новообразованиях различной природы и типа;
• воспалительных процессах в локтевом суставе и окружающих тканях;
• сахарном диабете;
• лишнем весе;
• артрите.

Считается, что одной из наиболее весомых причин защемления локтевого нерва является его многократная травматизация. Микротравмы могут происходить при:

• долгом удержании руки в согнутом в локте положении, в том числе во время сна, особенно в «позе эмбриона», на боку с подложенной под голову или подушку рукой, долгих разговорах по телефону с удержанием аппарата у уха;
• частых однообразных сгибаниях и разгибаниях руки в локте, что характерно в частности для спортсменов, особенно работающих с силовыми тренажерами, штангой;
• продолжительном пребывании в положении с опорой на локоть, например, при работе с мелкими деталями за рабочим столом, вождении автомобиля с опорой одной рукой на бортик двери, привычке подпирать голову рукой;
• продолжительной работе за компьютером в позе, когда локти лежат на жесткой поверхности стола;
• регулярном локальном или общем вибрационном воздействии.

Поэтому чаще всего синдром кубитального канала становится профессиональным заболеванием швей, водителей, строителей, фермеров, ювелиров, кассиров, офисных работников разных специальностей, в особенности программистов, редакторов, писателей, копирайтеров, журналистов и т. д.

Синдром кубитального канала чаще возникает у женщин, причем с возрастом риск его развития возрастает у представителей обоих полов.

Симптомы синдрома кубитального канала

Первыми признаками компрессии локтевого нерва в основном выступают чувствительные нарушения в области мизинца и безымянного пальца:

• онемение;
• ощущение бегания мурашек (парастезии);
• жжение;
• покалывание.

Изначально подобные проявления возникают эпизодически после длительного пребывания в положении с согнутой рукой или продолжительной опоры на локоть. При этом расстройства чувствительности склонны усиливаться по ночам, когда человек себя не контролирует, что снижает качество сна и вызывает повышение раздражительности, нервозность. Нарушения такого рода усиливаются при выполнении повторных сгибательно-разгибательных движений или замирании в позиции с согнутой рукой.

Постепенно патология прогрессирует, а нарушения чувствительности возникают все чаще и в конечном итоге становятся постоянными. К этому присоединяются другие симптомы:

• снижение чувствительности или ее полное отсутствие по внешнему краю кисти, 4, 5 пальцах (нарушения склонны усиливаться при сгибании руки в локте);
• искажение восприятия раздражителей, например, легкое прикосновение может вызывать боль, а покалывание ощущаться как воздействие холодного или горячего и пр.;
• боль разного характера и выраженности, в том числе жгучая, простреливающая, возникающая при касаниях;
• слабость в кисти.

При отсутствии лечения нарушения иннервации мышц кисти провоцируют развитие пареза, т. е. ослабление мышц. Это вызывает ограничение подвижности, сложности с выполнением рядовых действий руками и т. д. В результате больным становится сложно застегивать пуговицы на одежде, писать, печатать на клавиатуре, играть на гитаре, работать с отверткой и пр. Впоследствии могут проявляться признаки атрофии мышц, уменьшения их в объеме и деформация мизинца и безымянного пальца с приобретением ими когтеобразной формы.

Степени

В зависимости от тяжести клинических проявлений выделяют 3 степени синдрома кубитального канала:

• Легкая – характерно эпизодическое появление различных видов парестезий (ощущение жжения, бегания мурашек, покалывания, онемения). Возможно присутствие ощущения слабости в кисти, сложности при выполнении сгибательных движений пальцами рук.
• Умеренная – типично эпизодическое появление болей, в том числе достаточно болезненного покалывания в иннервируемых локтевым нервом участках кисти и пальцах. Наблюдается слабость иннервируемых мышц при попытках удержать в руку различные предметы, что приводит к непроизвольному задействованию при этом других мышц, за передачу нервных импульсов к которым отвечает срединный нерв.
• Тяжелая – расстройства чувствительности присутствуют постоянно, также происходит снижение способности различать воздействие двух одновременно действующих раздражителей при их приложении к близкорасположенным точкам на поверхности кожи (расстройство дискриминационного чувства). Типичны достаточно грубые двигательные нарушения, в том числе невозможность отведения и приведения пальцев, в особенности мизинца, а также наблюдается атрофия мышц.

Диагностика

При возникновении признаков синдрома кубитального канала больным следует обратиться к неврологу. Врач выясняет характер имеющихся жалоб и проводит осмотр тщательный пациента с выполнением специальных тестов и провокационных проб. В частности одним из признаков синдрома кубитального канала является снижение дискриминационного чувства, т. е. способности различать 2 одновременно воздействующих раздражителя. Его выраженность оценивают с помощью циркуля Вебера путем прикосновения к ладони двумя острыми концами и постепенного сближения их. В норме ощущение действия двух раздражителей сливается в одно при расстоянии между ножками циркуля менее чем 5 мм.

Также выполняют специфичные тесты в положении сидя или стоя. Чаще всего применяются:

• Тест Тинеля – больному нужно согнуть руку в локте, а врач постукивает по коже в проекции естественного канала локтевого нерва.
• Тест сгибания локтевого сустава – больному необходимо согнуть руки в локтях до максимального положения, в котором кисти стремятся к плечам. При этом пальцы и кисти должны оставаться разогнутыми. В таком положении необходимо оставаться 1—3 минуты.
• Тест на сдавление локтевого нерва – руку сгибают, как при тесте на сгибание локтевого сустава, а врач пальцем давит на локтевой нерв на протяжении 1 минуты.
• Комбинированный тест – одномоментное сгибание руки в локте и надавливание пальцем на локтевой нерв в проекции кубитального канала.

Тесты считают положительными, что указывает на синдром кубитального канала, при появлении при их проведении ощущения онемения, жжения, покалывания в 4 и 5 пальцах, соответствующей зоне кисти и предплечья.

Обязательно оценивают характер двигательных нарушений путем проведения следующих тестов:

• поочередное касание большим пальцем к подушечкам каждого из остальных (оценивается точность и скорость движений);
• сгибание и разгибание пальцев (оценивается синхронность движений);
• поочередное отведение каждого из пальцев и фиксация в таком положении;
• удержание листа бумаги при щипковом захвате (4 пальца собраны в кулак, а большой придавливает их сверху) при попытке вытащить его врачом;
• разведение пальцев в сторону, а затем обратное их сведение (при синдроме кубитального канала мизинец остается в стороне от остальных пальцев).

Зачастую диагностировать туннельный синдром можно уже на основании клинической картины и результатов осмотра. Но для окончательного подтверждения диагноза и установления причин развития туннельного синдрома пациентам могут назначаться инструментальные исследования. Это:

• Электронейромиография – наиболее информативный метод диагностики туннельных синдромов, позволяющий определить уровень поражения локтевого нерва и скорость передачи биоэлектрических сигналов от него к иннервируемым тканям, а также дифференцировать синдром кубитального канала от поражения плечевого нервного сплетения и других видов невралгий;
• УЗИ – позволяет установить место защемления локтевого нерва, исследовать состояние окружающих мягких тканей, обнаружить кисты, мягкотканые доброкачественные и злокачественные опухоли;
• КТ – используется для оценки состояния костных структур, выявления остеофитов, последствий переломов, вывихов, запущенных форм артритов и пр.;
• МРТ – лучший метод диагностики патологий суставов и хрящевой ткани в частности, потому применяется при наличии подозрений на развитие деформирующего артроза и других подобных заболеваний.

КТ и МРТ редко используются при диагностике синдрома кубитального канала. Их назначают только при наличии подозрений на наличие сопутствующих патологий локтевого сустава.

Лечение синдрома кубитального канала

Для каждого пациента тактика лечения синдрома кубитального канала разрабатывается индивидуально в соответствии со степенью тяжести туннельного синдрома и причинами его развития. При легких неврологических расстройства применяется консервативная терапия, но в более сложных случаях показано хирургическое лечение.

Консервативная терапия носит комплексный характер и включает:

• обучение пациента способам профилактики компрессии локтевого нерва и устранения последствий этого;
• ортезирование;
• медикаментозную терапию;
• физиотерапию

Обучение пациента

При синдроме кубитального канала важно избегать позиций и совершения движений, которые провоцируют ущемление локтевого нерва окружающими анатомическими структурами. Поэтому рекомендуется отказаться от привычки опираться локтями на твердые поверхности, подолгу держать руки согнутыми, например, при разговоре по телефону, или спать с подложенной под голову согнутой рукой. Также стоит избегать выполнения однообразных повторяющихся движений со сгибанием и разгибанием верхних конечностей.

Если характер трудовой деятельности не позволяет исключить монотонные движения руками, стоит чаще делать перерывы в работе. Офисным сотрудникам можно порекомендовать подкладывать под локти что-то мягкое. Но так же важно следить за тем, чтобы локти не свисали со стола или упирались в его край.

Ортезирование

Использование специальных бандажей является эффективным и безопасным методом предотвращения компрессии локтевого нерва. Больным рекомендуется носить ортезы, препятствующие полному сгибанию руки в локтевом суставе, в особенности ночью.

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия подбирается строго индивидуально с учетом характера имеющихся сопутствующих заболеваний и причин развития синдрома кубитального канала. При необходимости пациентам назначается симптоматическая терапия, направленная на улучшение нервной проводимости, улучшение питания нервных структур и купирование болей. Она может включать:

• НПВС;
• витамины группы В;
• препараты улучшающие кровообращение;
• препараты α-липоевой кислоты.

При выраженных неврологических нарушениях могут выполняться блокады с кортикостероидами и местными анестетиками. Инъекции растворов лекарственных средств выполняются в области прохождения локтевого нерва под контролем УЗИ или рентгена. Но при проводившихся исследованиях их эффективность не была доказана.

Физиотерапия

С целью повышения эффективности проводимого лечения и ускорения устранения симптомов неврологических нарушений больным назначаются курсы:

• электрофореза;
• УВЧ;
• магнитотерапии;
• лечебного массажа.

Также пациентам назначается выполнение специальных упражнений на скольжение локтевого нерва. Их следует выполнять 2—3 раза в день ежедневно.

Операция при синдроме кубитального канала

Хирургическое вмешательство – радикальный метод, к помощи которого приходится прибегать при отсутствии эффекта от проводимой в течение 3-х месяцев консервативной терапии или при обращении пациента за медицинской помощью с тяжелыми проявлениями синдрома кубитального канала.

Сегодня существует несколько методик оперативного лечения патологии:

• Простая декомпрессия – часто использующийся метод, подразумевающий открытый доступ к кубитальному каналу и отличающийся простотой выполнения, хорошим обзором операционного поля и незначительной деваскуляризацией нерва во время проведения вмешательства. После выполнения небольшого разреза хирург рассекает связку Осборна, оценивает состояние кубитального канала и при необходимости освобождает локтевой нерв от спаек с окружающими его мягкими тканями.
• Декомпрессия с подкожной или подмышечной транспозицией – более сложная операция, подразумевающая не только рассечение связки и рассечение рубцовых тканей, но и перемещение локтевого нерва из его естественного канала несколько кпереди. В зависимости от выбора техники хирургического вмешательства его могут располагать между мышцей и подкожно-жировой клетчаткой или же в глубоких слоях мышц.
• Эндоскопическая декомпрессия – высокотехнологичная операция, требующая применения специального оборудования, которое вводят в мягкие ткани через точечные проколы. Все необходимые процедуры осуществляются с помощью специальных манипуляторов под видеоконтролем. Преимуществом метода является меньшая травматичность и кровопотеря.

• Медиальная эпикондилэктомия – хирургическое вмешательство, подразумевающее удаление части медиального надмыщелка плечевой кости. Это обеспечивает расширение кубитального канала, что в сочетании с его рассечением позволяет избежать компрессии нерва при сгибании руки.

Операции могут выполняться под плексусной анестезией или внутривенном наркозе.

По возможности преимущество отдают простой или эндоскопической декомпрессии. Но при наличии костной аномалии эти хирургические вмешательства неэффективны. В таких случаях пациентам рекомендуется медиальная эпикондилэктомия и/или декомпрессия с подкожной или подмышечной транспозицией.

После операции, особенно транспозиционной, зачастую локоть фиксируют гипсовой повязкой или лангетой на 10—25 дней. После этого пациентам назначается ЛФК с постепенным увеличением нагрузки. Ограничения подвижности и физических нагрузок, как правило, накладываются на 4—6 недель.

Функции конечности восстанавливаются при выборе любого метода хирургического лечения. Это происходит постепенно, что обусловлено особенностями восстановления нервных структур. Поэтому окончательный результат можно оценить через несколько месяцев. Но выраженность эффекта во многом зависит от длительности предшествующей компрессии и исходного состояния локтевого нерва. Полный успех лечения наблюдается в 60—80%, а рецидивы наблюдаются в 25—33% случаев. Но эффективность операции многократно превосходит результативность любой консервативной терапии, а потому очень часто она является единственным способом восстановления нормальной функции верхних конечностей.

Таким образом, синдром кубитального канала представляет собой распространенный вид невропатии, который при отсутствии лечения способен существенно снижать качество жизни больного и даже приводить к потере трудоспособности. При обращении за медицинской помощью на ранних стадиях развития ущемление локтевого нерва может быть устранено консервативным путем, но при развитии стойких неврологических расстройств и тем более атрофии мышц лечение может быть только хирургическим. При этом в запущенных случаях в локтевом нерве могут произойти необратимые изменения, а потому вероятность восстановления функции кисти и пальцев в таких случаях резко снижается. А потому стоит обращаться к неврологу как можно раньше при возникновении симптомов синдрома кубитального канала.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём