Вертеброгенная цервикалгия

18 Октябрь 2022

53457

0

3.8 из 5

Цервикалгия представляет собой одну из важнейших проблем современной медицины, так как очень часто приводит к нетрудоспособности и очень часто наблюдается у людей молодого возраста. Под этим термином подразумевают боль в шее, причины развития которой могут совершенно разными. Чаще всего она обусловлена вертеброгенными нарушениями, в особенности дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника. По статистике в разных странах мира от 12 до 71% людей обращаются за медицинской помощью с этой проблемой. А в следующие 1–5 лет она повторно возникает у 50–85% больных. 

Причины развития

Цервикалгия не является самостоятельным заболеванием, а лишь проявлением имеющихся нарушений вертеброгенного и невертеброгенного характера. Тем не менее чаще всего они кроются именно в позвоночнике. В подавляющем большинстве случаев боль шее обусловлена возникновением дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвоночных дисках, дугоотростчатых суставах. Вслед за этим в патологический процесс вовлекаются тела смежных позвонков, связки и мышцы. Нарушения в них провоцируют раздражение и компрессию нервных структур, что и приводит к появлению иррадиирующих в руки или голову болей.

Поэтому наиболее частыми причинами развития цервикалгии становятся:

• дисфункция дугоотростчатых суставов;
• миофасциальный синдром;
• остеохондроз;
• протрузии и грыжи межпозвонковых дисков;
• спондилез;
• артроз фасеточных суставов.

Провоцируют возникновение этих заболеваний:

• ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• тяжелый физический труд;
• нарушения микроциркуляции;
• аномалии развития и наследственные факторы;
• нарушения питания и другие причины.

Боль в шее очень часто считают компонентом так называемого “офисного синдрома”, при котором наблюдаются нарушения в работе многих органов и систем из-за неблагоприятного влияния на организм длительного пребывания в сидячем положении.

Также провокаторами цервикалгии способны выступать травмы межпозвонковых суставов, дисков, мышц, связок и самих позвонков. Значительно реже она становится проявлением ревматических заболеваний и новообразований.

Тем не менее основная роль в развитии боли в шее принадлежит хроническим микротравмам хрящевых структур позвоночного столба. Они могут возникать не только при резком подъеме тяжелого предмета или постоянном занятии физическим трудом, но и на фоне длительного сидения или стояния, так как это так же создает повышенные нагрузки на позвоночник и провоцирует нарушение микроциркуляции.

В результате в хрящевой ткани нарушается течение обменных процессов: процессы распада начинают преобладать над процессами синтеза новых клеток. Это приводит к снижению количества содержащихся в хрящах гликозаминов, искажению структуры коллагеновых волокон и другим нежелательным изменениям. Все это вызывает ослабление фиксации межпозвонкового диска к замыкательным пластинам и провоцирует воспаление. Оно в свою очередь вызывает раздражение нервных структур и запускает целый каскад изменений в организме, что приводит к болям разной интенсивности как в шее, так и руках, голове.

Очень часто при длительных болях возникает рефлекторный мышечный спазм, особенно коротких затылочных мышц, лестничных и разгибателей шеи. Это приводит к сглаживанию шейного лордоза и усугублению болей. Механическая компрессия или воспалительное раздражение нервов провоцирует мощный болевой синдром. А при ущемлении деформированными или смещенными структурами шейного отдела позвоночника спинномозговых корешков, которые проходят через каждый позвонок, развивается корешковый синдром или радикулопатия с яркими неврологическими расстройствами. Также поддаваться компрессии способны позвоночные артерии, проходящие сквозь шейные позвонки, что становится причиной осложнения цервикалгии проявлениями синдрома позвоночной артерии.

Симптомы

Поскольку провоцировать появление цервикалгии способны многие вертеброгенные заболевания, боль в шее может носить разный характер и сопровождаться различными сопутствующими симптомами. Это напрямую зависит от характера возникших патологических изменений, их степени выраженности, вовлеченности близлежащих анатомических структур и особенностей строения шейного отдела позвоночника.

Если быть точными, различают:

• непосредственно цервикалгию, т. е. изолированную боль в шее;
• цервикобрахиалгию – боль в шее, дополняющуюся мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми и нейродистрофическим проявлениями;
• цервикокраниалгию – боль в шее, иррадирующую в голову.

В целом их можно рассматривать как стадии прогрессирования одной проблемы, так как нередко изначально наблюдается только легкий дискомфорт в шее, который впоследствии осложняется мышечно-тоническими расстройствами, радикулопатией и синдромом позвоночной артерии. Причем нередко у одного больного, особенно в запущенных случаях, наблюдаются признаки каждого из них.

Мышечно-тонический синдром

Мышечно-тонический синдром является наиболее частым первым проявлением артроза фасеточных суставов, гипертрофии связочного аппарата. Длительно сохраняющаяся цервикалгия провоцирует рефлекторный спазм мышц верхнего плечевого пояса, краниальной мускулатуры, особенно при склонности подолгу подвергаться статическим или динамическим нагрузкам. Это сопряжено с присоединением уже мышечных болей. Они, как правило, ноющие или тянущие, но склонны усиливаться при растяжении шейных мышц. В результате формируется замкнутый круг: “боль–спазм–боль”. Это осложняется присоединением ограничений подвижности. При попытках помассировать шею можно обнаружить локальные участки уплотнения в мышцах, весьма болезненные при нажатии.

Напряжение отдельных мышц приводит к приданию голове вынужденного положения. Она отклоняется в вперед или в сторону, а попытки восстановить нормальное позицию приводят к резкому усилению болей. Спазмированные мышечные волокна могут вызывать сжатие проходящих сквозь них нервов, что приводит к отдающим в руку или голову болям. Но характерным отличием от радикулопатии является отсутствии симптомов выпадения чувствительности и несколько иной характер болевого синдрома.

В среднем длительность боли составляет порядка 10 дней. Но у многих они наблюдаются на протяжении месяца, реже – более 3 месяцев.

Радикулопатия при цервикалгии

Через шейные позвонки проходят нервные корешки, ответвляющиеся попарно от каждого сегмента спинного мозга. Они отвечают за иннервацию кожи, мышц и других структур шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, краниальные мышцы. При их механической компрессии грыжей или раздражении на фоне асептического воспаления возникают микроциркуляционные расстройства, отек, ишемия, что вызывает нейропатические боли.

Анатомические и биомеханические особенности шейного отдела позвоночника обусловливают большую склонность к развитию патологических изменений в нижних шейных позвонках, испытывающих наибольшую нагрузку. Поэтому в запущенных случаях при развитии корешкового синдрома из-за компрессии нервов чаще страдают корешки С5–С7.

Поэтому цервикалгия способна дополняться:

• жгучими, острыми, простреливающими в плечо, руку вплоть до пальцев, лопатки болями;
• нарушениями чувствительности различного рода от ощущения онемения и бегания мурашек до жжения и пр. в зонах, иннервируемых пораженным корешком;
• скованностью движений, резким ограничением подвижности шеи, рук;
• ослаблением рефлексов.

Если на этом этапе не вмешаться в патологический процесс, в дальнейшем болевые ощущения возникают даже без действия провоцирующих их факторов, что объясняется особенностями функционирования нервной системы.

Локализация болей и других нарушений напрямую зависит от того, какой корешок пострадал. Так, при:

• Поражении диска С4–С5 (корешок С5) наблюдаются боли и нарушения чувствительности в шее, плече, передней поверхности предплечья. Это сопряжено с слабостью двуглавой, плечелучевой мышцы.
• Поражении диска С5–С6 (корешок С6) боли и онемение присутствуют по боковой поверхности плеча и тыльной стороне предплечья, а также в большом пальце кисти. Наблюдается снижение тонуса плечелучевой мышцы.
• Поражении диска С6–С7 (корешок С7) возникают простреливающие боли и нарушения чувствительности в тыльной поверхности предплечья, указательном и среднем пальце кисти. С корешком С7 связан тонус трехглавой мышцы, сгибателей и разгибателей кисти, разгибатели пальцев. Поэтому при поражении его двигательных волокон наблюдается слабость этих мышц.

Синдром позвоночной артерии

Отличительной чертой шейных позвонков является присутствие в них поперечных отростков, формирующих специфический костный канал с каждой стороны позвонка. В них проходят одни из крупнейших кровеносных сосудов – позвоночные артерии. Они обеспечивают поступление крови в головной мозг и так же могут страдать при развитии патологических изменений в шейных позвоночно-двигательных сегментах, приводящих к сужению межпозвонковых отверстий. В таких случаях диагностируется синдром позвоночной артерии. Он может развивается из-за прямого сдавления ствола сосуда или же его сужения в результате рефлекторного спазма, поражения вегетативного сплетения, отвечающего за регуляцию тонуса стенок позвоночных артерий.

Независимо от механизма развития наблюдается нарушение притока крови к задним отделам головного мозга с возникновением проявлений гипоксии. При этом возникает целый комплекс церебральных, сосудистых и вегетативных симптомов. 

Таким образом, шейные болевые синдромы нередко дополняются нейрососудистыми и трофическими нарушениями. Это приводит к появлению:

• головных болей, головокружений;
• шума в ушах;
• потери сознания;
• изменений со стороны кожных покровов рук и т. д.

Возможные осложнения

Вертеброгенные заболевания, симптомом которых выступает цервикалгия, при отсутствии лечения могут приводить к множеству опасных осложнений. В их числе:

• парезы и параличи конечностей;
• дыхательная недостаточность;
• быстрое снижение остроты зрения и слуха;
• инсульт.

Диагностика

Возникновение цервикалгии любого типа является поводом для получения консультации невролога или вертебролога. Первым этапом диагностики становится сбор анамнеза, что подразумевает выяснение характера имеющихся жалоб, сроки их появления и особенности изменения со временем. Также врач уточняет, имеются ли у пациента хронические заболевания, какого образа жизни он придерживается и т. д.

Вторым этапом является осмотр. В ходе него применяются нейроортопедические методы. Они дают возможность оценить функциональное состояние позвоночника, в частности особенности походки, имеющиеся нарушения осанки и пр. Обязательно исследуются мышечно-тонические реакции, т. е. характер изменения статики и динамики позвоночного столба, мышечный тонус, наличие сглаженности физиологических изгибов позвоночника, его искривления, наличие ограниченности движений. Осмотр дополняется неврологическими тестами, что позволяет обнаружить признаки корешкового синдрома, определить степень поражения неврологических структур, выявить двигательные, чувствительные и другие нарушения.

Но для точного установления причины развития цервикалгии, степени патологических изменений в структурах позвоночника, планирования тактики лечения и оценки возможных рисков обязательно проводится инструментальная диагностика. Преимущественно используются:

• Рентген шейного отдела позвоночника в двух проекциях. Это самый простой и доступный метод исследования, позволяющий обнаружить ряд прямых и косвенных признаков дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и дифференцировать их от других заболеваний. На снимках хорошо визуализируются костные структуры, остеофиты, но мягкотканые элементы, в частности межпозвонковые диски не видны.
• КТ. Метод позволяет получить более детальную информацию об обнаруженных на рентгеновских снимках изменениях, в особенности тел позвонков, мелких суставов, и исследовать межпозвоночные диски, невидимые для рентгеновских лучей.
• МРТ. Это лучший из существующих способов диагностики патологических изменений в хрящах, спинном мозге, шейных корешках, крупных кровеносных сосудах и других мягкотканых структурах. Именно он позволяет с высокой точностью определить наличие и тип грыжи, ее размер, степень влияния на другие части позвоночного столба.
• УЗИ с допплерографией. Метод применяется для оценки качества кровотока в позвоночных артериях и обнаружениях органических изменений в их стенках, что необходимо при наличии головных болей и других вегетососудистых расстройств.

В спорных случаях дополнительно могут назначаться миелография, дискография, электронейромиография, денситометрия и другие виды диагностических исследований.

Лечение

В каждом отдельном случае тактика лечения цервикалгии подбирается персонально. При этом в первую очередь учитывают поставленный диагноз, степень обнаруженных изменений, потенциальные риски и выраженность болевого синдрома. На основании этого принимается решение о возможности проведения консервативной терапии или же хирургического вмешательства.

В большинстве случаев при отсутствии прямой угрозы развития необратимых изменений пациентам назначается консервативное лечение. Оно преимущественно носит комплексный характер и подразумевает включение не только медикаментозных средств, но и немедикаментозных методов. При этом вторым отводится даже большая роль, чем фармакотерапии.

В первую очередь всем пациентам даются индивидуальные рекомендации по коррекции образа жизни. Чаще всего необходимо снизить вес, так как каждый лишний килограмм многократно увеличивает приходящуюся на позвоночный столб нагрузку. Больным, ведущим сидячий образ жизни, работающим в офисах, рекомендуется увеличить уровень физической активности, заняться плаванием, йогой, другими не травматичными видами спорта или как минимум ежедневно гулять на свежем воздухе, делать перерывы в работе для разминки.

Тем, кто занимается тяжелым физическим трудом, травмоопасными видами спорта рекомендуется рассмотреть возможность смены места работы и перехода на более щадящие виды физической нагрузки. Особенно важно отказаться от спортивных занятий, связанных с резкими движениями шеей, в частности спортивной гимнастики, боевых искусств, борьбы.

При обострении цервикалгии показан щадящий режим. На несколько дней назначается постельный режим или ношение воротника Шанца. Но придерживаться его дольше 1–2 суток не рекомендовано в связи с высокой вероятностью усугубления ситуации.

В состав консервативного лечения цервикалгии обычно включают:

• фармакотерапию;
• физиотерапию;
• ЛФК;
• мануальную терапию и лечебный массаж.

Фармакотерапия

Основными целями медикаментозной терапии является купирование болевого синдрома и недопущение его хронизации. Поэтому практически всем пациентам назначаются НПВС. Многие больные нередко самостоятельно начинают их использовать при первых эпизодах цервикалгии, но подобное чревато отрицательными последствиями. Препараты этой группы имеют ряд побочных свойств, проявляющихся при длительном приеме, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Поэтому только специалист может подобрать необходимое в каждом отдельном случае лекарственное средство, его дозировку и длительность приема.

НПВС выпускаются практически во всех существующих лекарственных формах. При сильных болях, сохраняющихся более 3-х дней, используются инъекционные НПВС. Но все же при боли в шее чаще всего назначаются таблетки и капсулы. Первоначально рекомендуется принимать их в течение определенного периода времени, а затем по требованию, поскольку большинство из них оказывает раздражающее действие на слизистые органов ЖКТ. Поэтому нерациональный их употребление способно привести к развитию или обострению гастроэнтерологических нарушений. Если они уже диагностированы пациентам назначаются НПВС последнего поколения – ингибиторы ЦОГ-2. Такие препараты практически не оказывают влияния на слизистые оболочки органов пищеварительной системы, но отличаются высокой стоимостью.

По мере стихания болевого синдрома пероральные формы заменяются мазями, гелями или трансдермальными пластырями. Они же могут применяться при наличии противопоказаний для использования системных НПВС.

Также для борьбы с цервикалгией могут назначаться:

• миорелаксанты – способствуют устранению мышечных спазмов, провоцирующих усиление болезненности и ограничение подвижности;
• антиконвульсанты и антидепрессанты – назначаются при стойких хронических болях;
• витамины, в особенности группы В – способствуют улучшению нервной проводимости и потенцированию действия других используемых лекарственных средств;
• кортикостероиды – применяются для купирования очень сильных воспалений и связанных с ним болей;
• хондропротекторы – содержат естественные метаболиты хрящевой ткани, что позволяет активизировать естественные механизмы ее обновления и регенерации.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры широко применяются при лечении цервикалгии различного происхождения. Они назначаются вне периода обострения, но способны оказать выраженное влияние на ведущие звенья патогенеза и в целом улучшить работоспособность организма. В основном назначаются курсы:

• электрофореза с введением препаратов;
• лазеротерапии;
• магнитотерапии;
• УВЧ;
• ультразвуковой терапии и фонофореза;
• дарсонвализации.

ЛФК

Лечебная физкультура является основой немедикаментозного лечения цервикалгии. Для каждого больного программа занятий составляется отдельно в соответствии с обнаруженными отклонениями от нормы, возрастом, уровнем физической подготовки и другими факторами. В острую фазу рекомендованы статические упражнения, выполняемые в положении лежа. По мере улучшения самочувствия их дополняют динамическими пассивными движениями. Затем переходят к полноценным занятиям ЛФК. Первоначально их рекомендуется проводить под контролем инструктора и только после полного освоения правильной методики выполнения каждого движения самостоятельно.

Эффективность лечебной гимнастики во многом зависит от регулярности занятий. Их следует проводить ежедневно, избегая резких движений и перенапряжения. Оптимально дополнять ЛФК плаванием, растяжкой.

Мануальная терапия и лечебный массаж

Техники мануального воздействия часто используются для повышения результативности консервативной терапии. При вертеброгенных нарушениях преимущество отдают мануальной терапии, так как она позволяет эффективно проработать не только кожу и мышцы, но и позвоночник. Лечебный массаж в основном используют для закрепления результата. Благодаря правильно подобранным приемам и видам воздействия удается устранить функциональные блоки, активизировать кровоток, тонизировать чрезмерно расслабленные мышцы и расслабить спазмированные. Опытные мануальные терапевты способны воздействовать на шейный отдел позвоночника, восстанавливая правильное положение позвонков, увеличивая расстояние между ними, что способствует устранению или уменьшению неврологических расстройств.

Операция при цервикалгии

При диагностировании цервикалгии, обусловленной вертеброгенными заболеваниями, нередко возникает необходимость в проведении хирургического вмешательство. Как правило, его рекомендуют, если посредством проводимой в течении 6–12 месяцев комплексной консервативной терапии не удалось добиться значительного улучшения самочувствия пациента и сохранении цервикалгии. Но в некоторых случаях операцию нужно сделать раньше, а именно при:

• стойком неврологическом дефиците;
• секвестрированной грыже межпозвонковых дисков шейного отдела;
• переломах позвонков, в частности после получения хлыстовой травмы;
• риске развития шейной миелопатии и пр.

В каждом случае выбор конкретной методики хирургического лечения осуществляется персонально. В первую очередь на него влияет поставленный диагноз и степень патологических изменений. Но так же учитывается общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и другие факторы.

Но всегда операции на шейном отделе позвоночника требуют высокой осторожности и профессионализма спинального хирурга. Для минимизации рисков в современных клиниках они выполняются при задействовании системы нейромониторинга. Она представляет фиксацию на теле пациента большого количества датчиков, которые считывают передающиеся от спинного мозга биоэлектрические импульсы. Это позволяет в любой момент времени оценить качество их проведения и исключить вероятность травмирования нервных структур. Это, как и внедрение передовых технологий, делает операции на шейном отделе позвоночника в десятки раз безопаснее, чем еще несколько десятилетий назад.

Итак, при вертеброгенных заболеваниях, сопровождающихся цервикалгией, могут проводиться:

• Микрохирургическая дискэктомия – “золотой стандарт” декомпрессионных операций, показанных при защемлении спинномозговых корешков, позвоночных артерий, стенозе позвоночного канала. Хирургическое вмешательство подразумевает иссечение грыжи, а иногда и всего межпозвонкового диска. Это осуществляется через разрез на задней или переднебоковой поверхности шеи под контролем микроскопа. Метод обеспечивает хирургу достаточно широкий обзор, что резко минимизирует риск интраоперационных осложнений, и расширяет его возможности.
• Эндоскопическая операция – менее травматичное декомпрессионное хирургическое вмешательство, чем микродискэктомия, но его выполнение возможно не всегда. Оно подразумевает иссечение межпозвонковой грыжи через миниатюрные проколы, сквозь которые вводятся специальные манипуляторы и видеокамера.
• Ламинэктомия – травматичная операция, которая проводится только в самых сложных случаях, когда требуется резекция костных структур: всей дужки позвонка, только отростков и пр.

После удаления всего межпозвонкового диска или костных элементов позвонка, а также при патологической подвижности позвонков шейного отдела показаны стабилизирующие операции. Чаще всего выполняется:

• Спондилодез – метод подразумевает фиксацию позвонков в нужном положении металлическими конструкциями, благодаря чему со временем они прочно срастаются между собой. Это исключает возможность движений в прооперированном позвоночно-двигательном сегменте, но является гарантией отсутствия рецидива ряда заболеваний.
• Транспедикулярная фиксация – стабилизирующая операция, в ходе которой позвонки фиксируются специальной системой из винтов и стержней. Метод применяется очень широко при самых разных случаях.
• Замена удаленного диска искусственным протезом – проводится после дискэктомии и отказе от спондилодеза. Метод предполагает установку специального кейджа на место резецированного хряща. Сегодня существуют протезы, полностью повторяющие биомеханику и свойства естественного диска, а также более простые, но доступные импланты.

После любой операции пациентам показано проведение реабилитации. По сути, она во многом повторяет консервативную терапию, но разница состоит в том, что интенсивность физических нагрузок возрастает постепенно, а медикаментозная терапия выполняет только вспомогательную функцию.

Важно не бояться операции на позвоночнике, если она показана. Гораздо опаснее откладывать ее на потом, так как в подобном случае уже имеющиеся серьезные изменения продолжают прогрессировать, что в конечном итоге может привести к необратимым последствиям и инвалидности.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём