Вертеброгенная люмбоишиалгия позвоночника

14 Октябрь 2022

56104

0

3.7 из 5

Люмбоишиалгией называют боли в пояснично-крестцовой области, распространяющиеся в область таза, бедро, голень и стопу. Каждый год к врачам с подобными жалобами обращается 6–9% взрослого населения. Это на фоне высокого процента случаев нетрудоспособности на фоне стойких болей делает люмбоишиалгию одной из основных проблем современной медицины. Она не является отдельным заболеванием, а выступает лишь клиническим проявлением других нарушений, характер которых может быть самым разным. Но во всех случаях игнорирование проблемы способно привести к тяжелым последствиям, вплоть до инвалидизации.

Причины развития

Люмбоишиалгия является клиническим феноменом, в основе развития которого лежат различные патофизиологические и патобиомеханические механизмы. Другими словами, достаточно большое количество факторов способны приводить к ее развитию. Но чаще всего источником боли служат мышцы спины, межпозвоночные диски, фасеточные суставы, а также сдавленные ими нервные структуры, в особенности спинной мозг и отходящие от него нервные корешки. При этом у одного и того же больного патологические изменения, приводящие к болезненным ощущениям, могут быть обусловлены поражением одновременно нескольких анатомических структур. Это безусловно осложняет диагностику и дальнейшее лечение.

Спинномозговые корешки пояснично-крестцового отдела позвоночника как раз и отвечают за иннервацию ягодиц, промежности и нижних конечностей. Поэтому их компрессия, раздражение и приводят к тому, что развивается люмбоишиалгия и онемение определенных зон, как правило, одной ноги.

В подобных ситуациях диагностируется мышечно-скелетная и нейропатическая люмбоишиалгия. Основными причинами их развития являются:

• Артроз фасеточных (межпозвонковых) суставов с развитием фасеточного синдрома – истирание и утрата свойств хрящей, покрывающих мелкие суставные головки сочленяющихся суставных отростков позвонков, что провоцирует компенсаторное их разрастание и образование остеофитов (костных наростов). Он становится причиной болей в пояснице, иррадиирующих в ногу, примерно в 25% случаев.
• Остеохондроз – крайне распространенное дегенеративно-дистрофическое заболевание межпозвонковых дисков, при котором наблюдается их обезвоживание и истончение. Это сопровождается воспалительным процессом, а при невмешательстве провоцирует образование протрузии и грыжи межпозвонкового диска.
• Протрузии и грыжи межпозвоночных дисков – распространенные патологии, при которых наблюдается деформация межпозвонкового диска с его выпячиванием в позвоночный канал. Поскольку на уровне пояснично-крестцового отдела проходит крупное нервное сплетение из спинномозговых корешков, называемое конским хвостом, подобные выпячивания способны механических их ущемлять и провоцировать тяжелые неврологические расстройства.
• Спондилез – распространенное осложнение остеохондроза, при котором происходит образование остеофитов по краям тел позвонков и фораминальных отверстий. В результате они способны травмировать или ущемлять спинномозговые корешки, провоцируя люмбоишиалгию и другие нарушения.
• Спондилолистез – заболевание, при котором наблюдается смещение позвонков относительно друг друга. Это приводит к стенозу позвоночного канала соскользнувшим позвонком и компрессии нервных структур.

Основной причиной люмбоишиалгии являются патологии межпозвоночных дисков, особенно пролабирование пульпозного ядра. Его вещество является химическим раздражителем для нервной ткани, вследствии чего его проникновение в позвоночный канал провоцирует местное воспаление.

Это запускает каскад воспалительных реакций, которые вызывают вовлечение в патологический процесс спинальных корешков. Это и индуцирует характерные проявления люмбоишиалгии. Только 4—7% случаев ее причиной становится компрессионная радикулопатия и поясничный стеноз.

Значительно реже ее появление обусловлено опухолевыми поражениями, травмами, инфекциями, ревматическими заболеваниями. Тем не менее каждый случай развития люмбоишиалгии требует тщательной диагностики и выявления причин ее вызвавших, в противном случае велика вероятность развития опасных осложнений.

Люмбоишиалгия чаще всего встречается у молодых людей 25–45 лет, что во многом связано с повышенными нагрузками на спину, нарушениями осанки и склонностью подолгу пребывать в нефизиологичном для позвоночника положении.

Осложнения и последствия

У большинства больных наблюдается острая люмбоишиалгия. В таком случае дискомфорт, боли, ощущение онемения, ползания мурашек и другие нарушения проходят в течение 1—3 месяцев. Подобное, к сожалению, часто не воспринимается всерьез, и проблема игнорируется, списываясь на переутомление и другие бытовые факторы. Но в 60—80% случаев симптомы возникают повторно в течение года, причем неоднократно. А 40% больных, у которых боли провоцировали временную утрату работоспособности, повторные приступы сопровождаются аналогичными или еще более сильными проявлениями и приковывают человека к постели.

Отсутствие грамотно организованного лечения острой люмбоишиалгии приводит к ее хронизации. Этому же могут способствовать:

• длительное сохранение постельного режима;
• необоснованное ограничение физических нагрузок;
• психоэмоциональные проблемы, вызванные трудностями на работе, в семье из-за ограниченности физических возможностей и других факторов;
• занятия тяжелым физическим трудом, несмотря на наличие нарушений.

Также, послужившие причиной возникновения люмбоишиалгии, заболевания склонны прогрессировать. Поэтому при ее игнорировании или неадекватном лечении возможна секвестрация грыжи, тяжелый стеноз позвоночного канала, развитие стойких тазовых расстройств, нижнего парапареза и других опасных состояний, последствия которых могут быть необратимыми даже при оказании квалифицированной медицинской помощи.

Симптомы и их зависимость от основного заболевания

Основными симптомами люмбоишиалгии являются:

• длительные ноющие боли в пояснице и ноге, усиливающиеся при подъеме тяжестей, резком повороте тела;
• внезапная сильная, жгучая боль в пояснице и распространяющаяся на ногу (как правило, только одну);
• болезненное напряжение мышц спины;
• нарушения чувствительности определенных участков нижних конечностей;
• ограничения подвижности разной степени выраженности вплоть до невозможности встать на больную ногу, выраженной скованности поясницы;
• изменения состояния кожи ног (сухость, шелушение и пр.);
• ослабление сухожильных рефлексов;
• “симптом треножника”, проявляющийся необходимостью опираться на руки при подъеме со стула или усаживании на него.

“Болевой паттерн” напрямую зависит от причины люмбоишиалгии. Так, при фасеточном синдроме, остеохондрозе, небольших протрузиях и грыжах причины люмбоишиалгии кроются в задействовании нейромышечного механизма. Боли обычно ноющие, глубокие и весьма вариабельны по силе. Они могут проявляться как слабо выраженным дискомфортом, так и достаточно сильными. Стойкие боли в очаге поражения, будь то мелкие суставы или диск, провоцируют мышечный спазм. Он в свою очередь так же вызывает болезненные ощущения, но уже более разлитого характера. Это довольно опасная ситуация, так как очень быстро формируется замкнутый круг: “боль – мышечный спазм – боль”. В процесс могут вовлекаться практически все мышцы, причем не только паравертебральные, но и экстравертебральные.

В результате их спазмирования в определенных участках формируются очаги уплотнения, весьма болезненные при пальпации, т. е. развивается миофасциальный синдром. Нередко клиническая картина дополняется синдромом грушевидной мышцы. В ее толще проходит седалищный нерв. Поэтому в результате сильного сокращения мышечных волокон происходит его сдавление, что и создает симптомы отраженной боли.

Поэтому в таких ситуациях боли отдают в ногу, но не в кожу, как при компрессии спинномозговых корешков, а в мышцы. Также характерной чертой люмбоишиалгии, обусловленной скелетно-мышечными факторами, является отсутствие болей в стопе. Кроме того, она не сопровождается чувствительными и двигательными расстройствами. При таком механизме развития не изменяются сухожильные рефлексы, а мышцы не утрачивают своего объема.

Совсем по-другому ситуация обстоит при задействовании нейропатического механизма. Он включается при раздражении или компрессии нервных структур, иннервирующих нижние конечности. В большинстве случаев это обусловлено грыжами и протрузиями межпозвоночных дисков, которые сдавливают спинномозговые корешки.

Изначально наблюдается боль в очаге поражения, которая склонна появляться и усиливаться после тяжелых физических нагрузок, длительного стояния или неподвижного сидения. Постепенно интенсивность и частота возникновения болей нарастает или безболевые промежутки сменяются новыми приступами, но уже с более выраженными клиническими проявлениями. Планомерно в течении нескольких лет они становятся практически постоянными и в конечном итоге дополняются люмбоишиалгией. В таких ситуациях наблюдаются:

• стреляющие из поясницы в ногу боли, распространяющиеся на ягодицу, бедро, голень и стопы, причем в спине боли усиливаются во время движения;
• снижение чувствительности в зонах иннервации сдавленного нервного корешка, что может проявляться ощущением онемения, бегания мурашек, жжения, значительно реже угнетением тактильной, болевой и температурной чувствительности;
• снижением тонуса и объема мышц (в тяжелых запущенных случаях возможна мышечная атрофия);
• снижение или выпадение сухожильных рефлексов.

Таким образом, нейропатическая люмбоишиалгия проявляется значительно выраженнее и чаще приводит к временной или полной утрате работоспособности в связи с мощным болевым синдромом, парезами, а в тяжелых случаях и параличами. Ее специфической чертой является четкое соответствие локализации симптомов зонам иннервации пораженного корешка. Но это нередко усугубляется мышечно-тоническими синдромами, описанными выше, что осложняет состояние пациента.

Значительно чаще других наблюдается поражение корешков L5 и S1, что в подавляющем большинстве случаев спровоцировано образованием и прогрессирование грыж дисков L4–L5 и L5–S1 соответственно. Именно они в силу максимально высоких повседневных нагрузок и естественной узости задней продольной связки, препятствующей выпячиванию межпозвонкового диска, изнашиваются первыми.

Люмбоишиалгия при поражении диска L4–L5

Основной причиной являются парамедианные и фораминальные грыжи межпозвонкового диска L4–L5. Клиническая картина в таких ситуациях формируется:

• болями и нарушениями чувствительности в пояснице, ягодице, наружном крае бедра, боковой поверхности голени и тыльной части стопы, вплоть до большого пальца;
• нарушениями болевой, температурной, тактильной чувствительности в переднебоковой поверхности голени, тыльной части стопы и первых трех пальцев;
• снижением тонуса и объема передней большеберцовой мышцы;
• нарушениями разгибания большого пальца стопы;
• существенными сложностями с стоянием на пятке пораженной ноги.

Иногда, особенно при длительно текущем патологическом процессе, формируется стойкое нарушение осанки, что способствует минимизации болезненных ощущений. Это сопровождается наклоном тела в здоровую сторону, благодаря чему уменьшается давление на сдавленный корешок.

Люмбоишиалгия при поражении диска L5–S1

На уровне этого диска проходит корешок S1, поэтому его компрессия провоцирует:

• боли в ягодице, спускающиеся по задней поверхности бедра и голени, захватывая боковую часть лодыжки и стопы;
• нарушения чувствительности в области наружной поверхности голени, боковой части лодыжки и в двух последних пальцах стопы;
• снижение мышечного тонуса икроножных мышц, реже пронаторах стопы;
• нарушения подошвенного сгибания стопы и пальцев, что делает походку неестественной;
• сложности со стоянием на пальцах;
• снижение или выпадение ахиллова рефлекса.

Подобное может сопровождаться вынужденным наклоном тела в больную или здоровую сторону, что полностью индивидуально.

Диагностика

Появление признаков люмбоишиалгии требует как можно более раннего обращения к неврологу или вертебрологу. Но поставить диагноз только на основании симптоматики и тем более точно установить причину развития нарушения этого типа невозможно. Это требует проведения комплексного обследования и первым его этапом традиционно становится сбор анамнеза и осмотр.

Врач уточняет характер жалоб, условия появления, усиления и ослабления болей, когда они впервые возникли и т. д. Также выясняются особенности профессиональной деятельности пациента, наличие травм и хронических заболеваний и т. д. Одновременно с этим специалист проводит обследование. В рамках него осуществляется пальпация мышц спины и позвоночника, оценивается осанка, особенности походки, проверяется чувствительность дерматомов, за иннервацию которых отвечают выходящие на уровне поясничных сегментов корешки. Обязательно проводятся неврологические тесты, позволяющие обнаружить признаки их натяжения.

Эти данные позволяют установить наличие люмбоишиалгии, но не определить точную причину ее развития. С этой целью, а также для уточнения степени тяжести патологических изменений назначаются инструментальные методы диагностики. Основными из них являются:

• Рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях и при необходимости в функциональных укладках. Исследование позволяет оценить расстояние между телами позвонков, их целостность, положение относительно друг друга и сагиттальной оси, выраженные изменения в межпозвонковых суставах и некоторые другие параметры. На основании полученных снимков можно диагностировать спондилолистез, травмы, косвенные признаки грыж, ряд новообразований и других заболеваний.
• Компьютерная томография (КТ). Это более детальное и информативное исследование, показанное при обнаружении на рентгенологических снимках признаков патологий костных структур.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод является лучшим способом установить наличие и оценить степень выраженности патологий мягкотканых структур, к числу которых относятся не только суставы разной величины, но и спинной мозг, связочный аппарат.

Значительно реже назначают другие исследования для получения дополнительных данных. При необходимости могут проводиться миелография, УЗИ, сцинтиграфия, электронейромиография.

Лабораторная диагностика при вертеброгенных патологиях малоинформативна и в основном используется при проведении предоперационного обследования, если показано хирургическое вмешательство.

Лечение

Тактика лечения люмбоишиалгии напрямую зависит от причины ее возникновения. Оно может осуществляться консервативным или хирургическим путем. В большинстве случаев при отсутствии прямой угрозы развития необратимых изменений изначально назначается консервативная терапия. Она практически всегда носит комплексный характер и включает:

• фармакотерапию;
• физиотерапию;
• ЛФК;
• мануальную терапию.

Также невролог или вертебролог в индивидуальном порядке дает пациентам рекомендации по коррекции образа жизни, рекомендуя или увеличить уровень физической активности или снизить ее. При наличии лишнего веса всегда требуется принять меры для его снижения, так как каждый избыточный килограмм резко увеличивает нагрузку на позвоночник. В отдельных ситуациях может рекомендоваться ношение ортопедического корсета.

Постельный режим показан исключительно при обострении основного заболевания, причем соблюдать его более 1–2 дней крайне нежелательно.

Фармакотерапия

Основным способом устранения острой боли при люмбоишиалгии являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Очень часто больные начинают самостоятельно их принимать, пытаясь справиться с болевым синдромом, но не понимают и не придерживаются правил их использования, что ведет к неприятным последствиям.

Механизм действия НПВС заключается в ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Именно от его активности во многом зависит синтез основных медиаторов воспаления – простагландинов. Но НПВС следует принимать только по требованию или исключительно короткими курсами, так как подавляющее большинство препаратов этой группы обладают ульцерогенными свойствами, т. е. раздражающе действуют на слизистые оболочки органов ЖКТ. Поэтому при их системном и особенно бесконтрольном приеме у пациентов, уже имеющих хронические гастроэнтерологические заболевания, могут возникать их обострения и другие желудочно-кишечные осложнения от диспепсии до кровотечения.

НПВС широко используются в медицинской практике и являются одним из основных компонентов лечения люмбоишиалгии и причин ее развития. Но специалист способен правильно подобрать необходимое действующее вещество, дозу и длительность приема, тем самым минимизировав риск развития нежелательных побочных эффектов. При наличии хронических болезней ЖКТ предпочтение обычно отдается лекарственным средствам последнего поколения, действующие вещества которых направлены на подавление ЦОГ-2. При их использовании существенно снижается число желудочно-кишечных осложнений, но стоимость препаратов этого вида выше, чем большинства других.

Кроме НПВС пациентам могут назначаться:

• миорелаксанты – устраняют мышечные спазмы и соответственно боли, обусловленные мышечно-тоническими синдромами;
• кортикостероиды – обладают мощным противовоспалительным действием;
• трициклические антидепрессанты – необходимы при стойких болях, плохо купирующихся другими препаратами, но дают результат только после длительного применения;
• противосудорожные средства – эффективны против нейропатических болей;
• хондропротекторы – используются для остановки прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевых структурах;
• витамины – способствуют улучшению нервной проводимости и активизации естественных механизмов самовосстановления.

При очень сильных обездвиживающих болях могут выполняться лечебные блокады. Они предполагают введение растворов местных анестетиков и кортикостероидов в паравертебральное, реже в в эпидуральное пространство.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры назначаются только при отсутствии острого воспалительного процесса и призваны повысить эффективность медикаментозного лечения и других принятых мер. Многим пациентам назначаются курсы:

• УВЧ;
• магнитотерапии;
• ультразвуковой терапии;
• лазеротерапии и пр.

ЛФК

Лечебная физкультура является основой лечения люмбоишиалгии и причин ее развития. Именно она позволяет нормализовать тонус мышц и укрепить их, активизировать кровоток. Это создает хорошую поддержку позвоночнику и помогает остановить дальнейшее прогрессирование нежелательных изменений в его структурах. Но в каждом случае комплекс упражнений подбирается отдельно с учетом характера патологических изменений, их степени, наличия сопутствующих заболеваний и уровня физподготовки пациента.

Мануальная терапия

Сеансы мануальной терапии назначаются вне острого воспалительного процесса и направлены на устранение функциональных блоков, нормализацию мышечного тонуса, положения позвонков, увеличение расстояния между ними и давления на межпозвонковые диски.

Операция при люмбоишиалгии

В ряде случаев хирургическое вмешательство является единственным способом решить проблему люмбоишиалгии и устранить причину ее развития. Оптимальным вариантом является проведение операции при сохранении признаков люмбоишиалгии в течение 6–12 месяцев на фоне проводимой консервативной терапии. Это обеспечивает быстрое улучшение состояния пациента и дает хороший долгосрочный прогноз. Но при тяжелом течении люмбоишиалгии хирургическое лечение может осуществляться и раньше.

Показаниями к операции являются:

• стойкий корешковый синдром, обусловленный протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• синдром конского хвоста;
• переломы позвонков;
• выраженный спондилолистез и др.

Возможные варианты хирургического лечения подбираются в соответствии с диагностированным заболеванием. Для каждого из них существуют хорошо зарекомендовавшие себя техники, имеющие свои ограничения, преимущества и недостатки. Поэтому выбор конкретной осуществляется не только на основании причины люмбоишиалгии, но и степени тяжести обнаруженных изменений, их особенностей и сочетания с другими вертеброгенными патологиями. Также учитывают общее состояние пациента, имеющиеся сопутствующие заболевания и другие факторы.

Для снижения интраоперационных рисков в современных клиниках все операции на позвоночнике проводятся с использованием нейромониторинга, что резко снижает вероятность развития нежелательных последствий и осложнений. Он предполагает фиксацию на теле пациента системы датчиков, которые позволяют отслеживать проводимость нервных импульсов. Это минимизирует риск случайного повреждения важнейших нервных стволов, что способно привести к необратимым осложнениям после операции. Это в комплексе с высоким уровнем профессионализма спинального хирурга, современным нейрохирургическим оборудованием делает операции на позвоночнике значительно безопаснее, чем еще несколько десятилетий назад. А их своевременное выполнение становится залогов восстановления трудоспособности и ликвидации мучительных болей.

Чаще всего люмбоишиалгии показано проведение:

• Микродискэктомии – хирургическое вмешательство, направленное на частичную резекцию пораженного грыжей или протрузией диска или его полное удаление. Оно проводится при помощи хирургического микроскопа и требует минимального разреза мягких тканей, что сокращает длительность и сложность реабилитации по сравнению с дискэктомией. Методика является “золотым стандартом” в лечении грыж и применяется при любых их типах и размерах.
• Эндоскопическое удаление грыжи диска – операция, производимая при помощи высокотехнологичного оборудования. Оно вводится в тело пациента через точечные проколы и оснащено видеокамерой, что позволяет хирургу четко контролировать свои действия. Все манипуляции осуществляются с помощью особых манипуляторов. Методика позволяет свести к минимуму операционную травму, кровопотерю, упростить реабилитацию, но не может использоваться при определенных видах грыж и их осложнениях.
• Ламинэктомия – операция, необходимая для получения доступа к спинномозговому канала при компрессии конского хвоста грыжей, остеофитами, гипертрофированными связками. Она подразумевает частичное и полное удаление дужки позвонка, но сопряжена с высоким уровнем травматизма, из-за чего ее проводят только в наиболее сложных случаях.
• Стабилизирующие операции – подразумевают фиксацию позвонков. Используются при спондилолистезе, после удаления межпозвонковых дисков и в некоторых других случаях. В зависимости от ситуации хирург может фиксировать позвонки, добиваясь их срастания (спондилодеза) или же заменять удаленные анатомические структуры искусственными протезами. Чаще всего для фиксации применяются транспедикулярные системы, представляющие собой сборную конструкцию из винтов и стержней.

Как показывает статистика, у пациентов с тяжелыми проявлениями люмбоишиалгии, перенесших операцию, среднесрочный прогноз значительно лучше, чем у тех, кто проходил только консервативное лечение.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём