Протрузия межпозвонкового диска L3-L4

28 Октябрь 2025

130

0

0 из 5

Протрузия межпозвонкового диска L3-L4 – это выпячивание диска, расположенного между третьим и четвертым поясничными позвонками, за пределы нормальных границ позвоночника без разрыва его наружной оболочки. Иными словами, протрузия является начальной стадией формирования грыжи: фиброзное кольцо диска остается целым, хотя его содержимое выпячивается наружу. Данный уровень (L3-L4) относится к поясничному отделу, который испытывает значительную нагрузку при движениях и поднятии тяжестей. Чаще всего дегенеративные изменения затрагивают нижележащие диски L4-L5 и L5-S1, однако и диск L3-L4 нередко подвергается деформации. По статистике около 4–5% всех межпозвонковых грыж приходится именно на сегмент L3-L4, поэтому протрузия на этом уровне – не редкость. Примерно в половине случаев протрузия L3-L4 сопровождается компрессией нервных корешков (вертеброгенной радикулопатией) и может сочетаться с формированием грыжи диска или нестабильностью позвонков (спондилолистезом).

Причины и факторы риска протрузии L3-L4

Основная причина протрузии межпозвонкового диска – дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике (остеохондроз). С возрастом и при повышенных нагрузках межпозвонковые диски теряют эластичность: в них снижается содержание влаги, появляются мелкие трещины в фиброзном кольце, и диск уплощается. В результате любая чрезмерная нагрузка или травма может вызвать выпячивание диска. К факторам, способствующим развитию протрузии L3-L4, относятся:

• Возрастные изменения и остеохондроз: естественное изнашивание дисков приводит к снижению их прочности.
• Травмы позвоночника: сильные удары, падения или спортивные травмы могут повредить диск.
• Неравномерная нагрузка и неправильная осанка: искривления позвоночника (сколиоз, кифоз), привычка сутулиться, длительное сидение в неудобной позе создают локальное перенапряжение дисков.
• Тяжелый физический труд или резкие нагрузки: подъём и перенос тяжестей, резкие наклоны с большим весом дают чрезмерное давление на поясничный отдел.
• Избыточный вес тела: лишние килограммы увеличивают нагрузку на межпозвонковые диски поясничного отдела.
• Генетическая предрасположенность: врождённые особенности соединительной ткани могут снижать прочность дисков и предрасполагать к их выпячиванию.
• Гиподинамия: недостаток движений и слабость мышц спины ведут к тому, что позвоночник хуже защищён от перегрузок.

Нередко сочетание нескольких факторов (например, остеохондроз + тяжелый труд + избыточный вес) приводит к тому, что диск L3-L4 начинает деформироваться и выпячиваться.

Виды протрузий диска L3-L4

Протрузии классифицируются по направлению и характеру выпячивания диска. На уровне L3-L4 могут встречаться следующие виды:

• Циркулярная: равномерное круговое выпячивание диска по всему его периметру. При циркулярной протрузии диск расширяется во все стороны сразу, хотя выпячивание обычно относительно небольшое по толщине. Такая форма охватывает большую площадь и может затрагивать сразу несколько нервных структур.
• Дорзальная: выпячивание направлено назад, в сторону спинномозгового канала (то есть дорсально). Дорсальные протрузии наиболее клинически значимы, поскольку даже при небольших размерах могут вызывать компрессию нервных корешков или оболочек спинного мозга. Если вовремя не лечить, задняя протрузия способна прогрессировать до грыжи, при которой часть диска прорвёт фиброзное кольцо.
• Парамедианная (Латеральная): выпячивание назад и в сторону, чаще смещается влево или вправо от центральной оси. Такая протрузия может сдавливать нервный корешок на той стороне, где произошел выпячивание. Например, при заднебоковой протрузии L3-L4 слева возможно компримирование левого корешка L4 или L3 (в зависимости от точного направления).
• Медианная (срединная) протрузия: выпячивание направлено строго по центру назад, вглубь спинномозгового канала. Медианная протрузия L3-L4 способна компримировать нисходящий нервный корешок L4, а при значительных размерах — давить на пучки нервов конского хвоста
• Диффузная: неравномерное выпячивание диска сразу в нескольких направлениях (например, сочетание дорсального и латерального). Диффузную протрузию иногда описывают как серию мелких выступов по окружности диска. Она также может приводить к сужению спинномозгового канала и двустороннему воздействию на нервные корешки.

Симптомы протрузии L3-L4

На начальных этапах протрузия диска может протекать почти бессимптомно. По мере прогрессирования появляются характерные признаки, связанные с раздражением или ущемлением нервных структур в области L3-L4. Типичные симптомы протрузии поясничного отдела на уровне L3-L4 включают:

• Боли в пояснице: неприятные ощущения локализуются в поясничной области (в нижней части спины). Сначала боль может быть умеренной и возникать лишь после физической нагрузки, долгого сидения или неудобного движения. Со временем болевой синдром усиливается, боли становятся более постоянными и ноющими, могут сохраняться даже в покое. Многие пациенты отмечают, что в положении лёжа боль уменьшается, а при наклонах туловища или подъёме выпрямленных ног – усиливается.
• Боль, отдающая в ногу: при увеличении протрузии боль начинает иррадиировать (распространяться) в нижнюю конечность. Для протрузии L3-L4 наиболее характерно распространение боли в бедро (обычно по передней или боковой поверхности), к коленному суставу. Иногда боль спускается ниже – по внутренней поверхности голени к лодыжке и стопе, что связано со сдавлением корешка L4. Важно: если боль распространяется в область ягодицы и по задней поверхности бедра и голени, это более типично для поражения дисков L4-L5 или L5-S1, а не L3-L4. Другими словами, дорсальная протрузия L3-L4 вызывает симптомы преимущественно спереди и сбоку от бедра, тогда как при проблемах на уровне L4-L5 боль «стреляет» в ягодицу и заднюю часть ноги.
• Онемение и покалывание: неврологические симптомы в виде парестезий часто сопутствуют боли. Пациент может ощущать онемение, мурашки или покалывание в зонах, куда распространяется боль. При компрессии нервов на уровне L3-L4 онемение обычно затрагивает передне-боковую поверхность бедра, область колена или внутреннюю (медиальную) часть голени. Эти ощущения возникают из-за нарушения проводимости импульсов по чувствительным волокнам сдавленного корешка.
• Снижение мышечной силы: при значительном сдавлении двигательных нервных корешков может развиться слабость определенных мышц ноги. В частности, возможно снижение силы четырехглавой мышцы бедра (квадрицепса): больному трудно поднимать выпрямленную ногу вверх, тяжело полностью разогнуть ногу в колене. Также может ослабнуть подвздошно-поясничная мышца, отвечающая за сгибание бедра. В тяжелых случаях компрессии корешка L4 возникают трудности с тыльным сгибанием стопы (поднятием передней части стопы вверх) и разгибанием большого пальца ноги. Из-за мышечной слабости нарушается устойчивость: появляется чувство неуверенности при ходьбе, нестабильность в колене.
• Рефлекторные изменения: уменьшается или выпадает коленный рефлекс. Поясничные корешки L2-L4 участвуют в рефлексе разгибателя колена, поэтому при их поражении удар молоточком по сухожилию под коленом вызывает либо ослабленную, либо вовсе отсутствующую реакцию. Это проверяется врачом при неврологическом осмотре. Ахиллов рефлекс при протрузии L3-L4 обычно не страдает (он связан с корешками L5-S1).
• Ограничение подвижности и спазм мышц: из-за болей и раздражения нервов могут рефлекторно напрягаться мышцы поясницы (защитный спазм). Пациенту трудно выполнять наклоны, повороты корпуса, наблюдается скованность движений. Попытки активно двигаться усиливают болевой синдром. Паравертебральный мышечный спазм вокруг пораженного сегмента может быть ощутим при пальпации (нажатии на мышцы вдоль позвоночника).

При значительной протрузии и длительном сдавлении нервных структур возможно развитие осложнений в виде стойких неврологических нарушений. О них – в следующем разделе.

Осложнения и последствия

Протрузия диска L3-L4 сама по себе обратима при своевременном лечении, но если проблему игнорировать, она может прогрессировать. Наиболее вероятное осложнение – формирование грыжи межпозвонкового диска на этом же уровне. Грыжа возникает, когда выпячивание увеличивается до такой степени, что фиброзное кольцо не выдерживает и разрывается, и фрагмент пульпозного ядра выходит за пределы диска. Грыжа L3-L4 вызывает более выраженную компрессию нервных корешков, усиливая болевой синдром и неврологические симптомы.

Длительное сдавление нервов приводит к их воспалению и повреждению. У пациента могут сохраняться парестезии – постоянное онемение, ощущение покалывания в ноге даже после стихания болей. В тяжелых случаях возможно частичное нарушение двигательных функций – развитие парезов: например, стойкая слабость разгибателей стопы или бедра, приводящая к нарушению походки (пациент не может нормально поднять ногу, прихрамывает). При крайне неблагоприятном течении (например, при секвестрации грыжи – отрыве фрагмента диска) возможно компримирование большого пучка нервных волокон конского хвоста в нижней части спинномозгового канала. Это состояние проявляется резкой болью, слабостью в обеих ногах, нарушением чувствительности в области внутренней поверхности бедер (так называемый симптом «штанов наездника»), а также расстройствами мочеиспускания и контроля дефекации. Синдром конского хвоста требует неотложной хирургической помощи, иначе может привести к инвалидности.

К счастью, подобные осложнения встречаются нечасто. Как правило, при грамотной терапии удается не допустить прогрессирования протрузии до критического состояния. Тем не менее, сознательность пациента играет большую роль: важно своевременно обратиться к врачу и придерживаться рекомендаций по лечению, чтобы избежать перечисленных последствий.

Диагностика протрузии диска L3-L4

Обследование при подозрении на протрузию L3-L4 начинается с визита к неврологу или вертебрологу (специалисту по заболеваниям позвоночника). Врач подробно расспросит о жалобах – характере боли, условиях ее появления, наличии онемения или слабости в ноге. Затем проведет клинический осмотр: проверит подвижность поясницы, болезненность при различных движениях, рефлексы (коленный и ахиллов), силу мышц ног и чувствительность кожи. Уже на этом этапе опытный специалист может предположить наличие протрузии и даже приблизительно определить уровень поражения по зоне распространяющейся боли и выявленным неврологическим отклонениям.

Для точной диагностики протрузии требуются инструментальные методы исследования позвоночника.

Основные из них:

• Рентгенография поясничного отдела: обычный рентген не визуализирует мягкие диски, поэтому прямой протрузии на снимках не видно. Однако рентген помогает оценить состояние позвонков – выявить искривления, признаки остеохондроза (сужение межпозвонкового промежутка, костные разрастания), возможный спондилолистез и другие костные изменения. Это важно для исключения других причин боли.
• МРТ (магнитно-резонансная томография): основной метод диагностики протрузий дисков. МРТ отлично «видит» мягкие ткани – сами межпозвонковые диски, спинной мозг, нервные корешки. На МРТ-снимках можно определить размер и направление выпячивания диска L3-L4, степень сужения спинномозгового канала, наличие воспаления корешков. Также МРТ помогает отличить протрузию от грыжи (видно, есть ли разрыв фиброзного кольца). Для качественного исследования поясничных дисков обычно используют томографы мощностью 1.5 Тесла и выше.
• КТ (компьютерная томография): метод послойного рентгеновского сканирования. КТ лучше визуализирует костные структуры, поэтому хорошо показывает состояние позвонков и костного канала. Протрузия диска малого размера может быть неразличима на КТ, но более крупные выпячивания обычно заметны. КТ может применяться, если у пациента есть противопоказания к МРТ (например, металлические импланты, кардиостимулятор).
• ЭНМГ (электронейромиография): исследование проводимости нервов. Его проводят при выраженной неврологической симптоматике, чтобы определить, страдают ли проводящие функции нервных корешков. С помощью ЭНМГ можно подтвердить наличие компрессии корешка L3 или L4 и оценить степень повреждения нервных волокон. Также это исследование помогает отличить компрессию корешка от возможных заболеваний периферических нервов.
• Дискография: инвазивный диагностический метод, при котором в диск вводится контрастное вещество с последующей рентгенографией. Позволяет увидеть разрывы фиброзного кольца и степень выпячивания диска. В настоящее время дискография применяется редко, главным образом для планирования операции, поскольку МРТ дает достаточную информацию в большинстве случаев.
• Лабораторные анализы: не являются обязательными для диагностики протрузии, но могут назначаться для исключения других проблем. Например, общий анализ крови с СОЭ и С-реактивным белком могут делать при подозрении на воспалительные или инфекционные процессы (остеомиелит, спинальный абсцесс), которые тоже могут вызывать боли в спине.

Совокупность клинических данных и результатов обследований позволяет точно установить диагноз «протрузия межпозвонкового диска L3-L4» и приступить к разработке плана лечения.

Лечение протрузии L3-L4

Выбор метода лечения зависит от тяжести симптомов и степени протрузии. В большинстве случаев терапия начинается с консервативных мер, то есть без операции. Цели лечения – уменьшить боль, снять воспаление корешков, расслабить спазмированные мышцы и предотвратить дальнейшее выпячивание диска.

Консервативное лечение протрузии L3-L4 обычно включает комбинацию следующих мероприятий:

• Медикаментозная терапия. Назначаются противовоспалительные и обезболивающие средства (НПВП – ибупрофен, диклофенак, кетопрофен и др.) для уменьшения боли и отёка нервного корешка. При сильном болевом синдроме коротким курсом могут применяться более сильные анальгетики или мышечные релаксанты для снятия мышечного спазма. Также врач может рекомендовать витамины группы B (улучшают обмен в нервной ткани) и сосудистые препараты для улучшения кровоснабжения корешков. В некоторых случаях выполняются лечебные блокады – инъекции анестетика и гормонального противовоспалительного препарата непосредственно в область выходящего нерва, что позволяет быстро купировать боль.
• Ортопедический режим. В остром периоде рекомендуется разгрузить поясничный отдел – избегать наклонов, поднятия тяжестей, длительного сидения. Может быть назначено ношение специального поддерживающего корсета на поясницу, который ограничивает излишнюю подвижность и уменьшает нагрузку на диск L3-L4. Постельный режим обычно не требуется, но важно чередовать деятельность с отдыхом и не провоцировать усиление боли.
• Физиотерапия. Через несколько дней от начала медикаментозного лечения, когда острота боли спадет, подключаются физиотерапевтические процедуры. Полезны массаж мышц поясницы (улучшает кровообращение и снижает спазм), мягкая мануальная терапия или остеопатия (для снятия функциональных блоков в позвоночнике), вытяжение позвоночника на специальном аппарате (тракционная терапия) – она помогает слегка увеличить межпозвонковое пространство и уменьшить давление на диск. Также применяются методы аппаратной физиотерапии: электрофорез с противовоспалительными препаратами, ультразвук, магнитотерапия и др. – они улучшают трофику тканей и способствуют уменьшению воспаления.
• Лечебная физкультура (ЛФК). Гимнастика – один из ключевых элементов лечения протрузии. Комплекс упражнений подбирается индивидуально инструктором или врачом ЛФК с учетом состояния пациента. Цель – укрепить мышечный корсет спины и пресса, растянуть укороченные мышцы, улучшить подвижность позвоночника без перегрузки. Упражнения выполняются плавно, без резких движений, часто в лежачем положении или на четвереньках, чтобы разгрузить поясницу. Регулярные занятия ЛФК помогают стабилизировать позвоночник и предотвращают прогрессирование протрузии.
• Рефлексотерапия и другие методы. Дополнительно могут применяться иглорефлексотерапия (иглоукалывание) для обезболивания и расслабления мышц, различные методы кинезиотерапии, использование кинезиотейпов на поясничную область для поддержки мышц. Некоторые современные методики включают плазмотерапию (введение собственной обогащенных тромбоцитами плазмы для восстановления тканей диска) или озонотерапию (инъекции озоно-кислородной смеси, уменьшающие воспаление).
• Образ жизни и диета. Пациенту рекомендуют избегать факторов, усугубляющих проблему – не переохлаждать спину, не сидеть долго в одной позе, корректировать рабочее место (например, использовать эргономичное кресло). Если имеется лишний вес – важно придерживаться низкокалорийной диеты, чтобы снизить нагрузку на позвоночник.

Консервативная терапия протрузии поясничного диска обычно длится несколько недель. Уже через 1–2 недели лечения боли заметно уменьшаются, чувствительность восстанавливается. Полный курс (медикаменты, физиопроцедуры, ЛФК) может занять 1–3 месяца, чтобы закрепить результат и избежать рецидива.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству при протрузии L3-L4 прибегают сравнительно редко. Показаниями к операции являются:

• отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение нескольких месяцев;
• нарастающий неврологический дефицит (усиление слабости в ноге, прогрессирующая атрофия мышц, выпадение рефлексов);
• развитие грыжи диска с угрозой синдрома конского хвоста (нарушение функций тазовых органов);
• нестерпимый болевой синдром, существенно снижающий качество жизни, при котором обезболивающие не помогают.

В таких случаях промедление опасно, и удаление выпячивания хирургическим путем становится оптимальным решением. Современная хирургия позвоночника располагает малотравматичными методами, которые позволяют устранить протрузию (или грыжу) с минимальным вмешательством в структуры позвоночника. В нашей клинике используются передовые технологии для лечения протрузий дисков. Выбор метода операции зависит от характера протрузии и состояния пациента:

• Нуклеопластика: малоинвазивная процедура, при которой через тонкую иглу в межпозвонковый диск вводится инструмент (например, электрод холодной плазмы или лазерное волокно). Избыточная часть пульпозного ядра прижигается или выпаривается, уменьшая объем диска. Благодаря этому выпячивание втягивается внутрь и перестает сдавливать нервные структуры. Нуклеопластика эффективна на ранних этапах, при небольших протрузиях.
• Эндоскопическое удаление протрузии/грыжи: выполняется через небольшой разрез (около 1 см) с помощью эндоскопа – тонкой трубки с камерой. Хирург под контролем видеоизображения аккуратно удаляет выпавшую часть диска или выпячивание, не повреждая окружающие ткани. Такой метод позволяет устранить компрессию нерва и при этом пациент восстанавливается очень быстро – обычно выписывается уже через 1–2 дня.
• Микродискэктомия: это классическая операция по удалению части диска, проводимая под микроскопом. Делается небольшой разрез (3–4 см), через который хирург удаляет протрузию или грыжевой фрагмент, освобождая нервный корешок. Микродискэктомия считается «золотым стандартом» при грыжах диска, в том числе на уровне L3-L4, особенно если выпячивание крупное или произошёл разрыв фиброзного кольца. Операция высокоэффективна – в большинстве случаев боль в ноге и другие симптомы уходят сразу после вмешательства.

После любой такой операции пациент проходит курс реабилитации: назначаются специальные упражнения, физиотерапия, постепенно увеличиваются нагрузки. Восстановление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев (в зависимости от вида операции и исходного состояния). Хирургическое лечение позволяет радикально устранить причину компрессии нерва, поэтому при правильной реабилитации и соблюдении профилактических мер риск рецидива на том же уровне минимален.

Профилактика

Полностью предотвратить дегенеративные изменения дисков, связанные со старением, невозможно. Однако соблюдение несложных правил значительно снижает риск развития протрузий в поясничном отделе позвоночника. Профилактические меры включают:

• Активный образ жизни. Достаточная физическая активность поддерживает здоровье позвоночника. Полезно ежедневно ходить пешком, заниматься плаванием, лечебной гимнастикой или йогой. Сильные мышцы спины и пресса служат естественным корсетом для позвоночника и защищают диски от перегрузки.
• Контроль осанки. Следите за положением спины при работе за столом и в быту. Правильная осанка распределяет нагрузку равномерно. Используйте удобный стул с поддержкой поясницы. Не сутультесь, держите спину прямо при ходьбе. При необходимости – посетите специалиста по лечебной физкультуре для подбора упражнений, улучшающих осанку.
• Избегание перегрузок. Поднимайте тяжести правильно – приседая с прямой спиной, а не наклоняясь. Не носите тяжёлые сумки в одной руке, лучше распределяйте груз симметрично. Если работа связана с физическим трудом, используйте поясничный бандаж для поддержки спины. Старайтесь не делать резких рывков и поворотов корпусом с нагрузкой.
• Поддержание нормального веса. Лишний вес – серьёзный фактор риска для позвоночника. При избыточной массе тела межпозвонковые диски испытывают постоянное повышенное давление и быстрее изнашиваются. Рациональное питание и физическая активность помогут снизить вес, что облегчит нагрузку на поясницу.
• Профилактические осмотры. Если у вас уже был остеохондроз или эпизоды болей в спине, желательно 1–2 раза в год посещать невролога или вертебролога. Периодический контроль позволит вовремя обнаружить начинающиеся проблемы с дисками. Также полезно делать профилактический массаж спины курсами 1–2 раза в год для улучшения кровообращения в мышцах и тканях позвоночника.
• Своевременное лечение заболеваний. Не запускайте болезни позвоночника. При появлении первых признаков остеохондроза, спондилоартроза или протрузий необходимо принимать меры – заниматься ЛФК, проходить курсы терапии. Лечите воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата, инфекции под контролем врача, чтобы они не приводили к осложнениям.

Соблюдение этих рекомендаций поможет сохранить здоровье вашей спины. Помните, что протрузия диска – не приговор, а предупреждение о необходимости внимательнее относиться к своему позвоночнику. В случае появления болей в пояснице или других симптомов не откладывайте визит к врачу. Раннее выявление и лечение протрузии L3-L4 позволяет обойтись без операции и избежать тяжёлых последствий для нервной системы.

Барченко Борис Юрьевич Стаж: более 15 лет Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог ортопед

Записаться на приём